基层社区开展糖尿病自我管理工作的实践与探讨——以宁波市百丈东郊街道社区卫生服务中心为例

奕栋洪

宁波市江东区百丈东郊街道社区卫生服务中心，浙江宁波 315001

基层社区开展糖尿病自我管理工作的实践与探讨
——以宁波市百丈东郊街道社区卫生服务中心为例

奕栋洪

宁波市江东区百丈东郊街道社区卫生服务中心，浙江宁波 315001

该院近年来开展糖尿病健康管理工作，积极探索能有效控制糖尿病人群发展，预防糖尿病相关并发症的经济有效的办法。具体措施有：成立糖尿病自我管理小组，发展糖尿病管理小组组长和组员，开展糖尿病俱乐部活动，进行糖尿病相关知识培训，巩固并推进可持续发展的活动等。

糖尿病；健康管理；自我管理小组

糖尿病已成为继心血管疾病、肿瘤之后第三个严重威胁人类健康的全球性卫生问题。在我国，糖尿病患者总人数高居世界第二位，且糖尿病前期人群（后备军）还大量存在。众所周知，糖尿病是一种和生活方式极其相关的慢性代谢性疾病。为应对糖尿病患者群体的日益庞大及由此所产生的经济和医疗负担，保证卫生资源的有效合理利用，糖尿病患者进行生活上的自我管理是迫切需要的。该院由全科医师、公卫医师、营养师、健康管理师、社区全科护理人员等组成慢病管理团队10组，分管辖区内10个片区的慢病人群。她们在糖尿病管理小组活动中积极探索，克服了种种困难,取得了一定经验和效果,得到了患者、同行的认可和领导的肯定。现将该中心的工作实践与体会梳理如下。

1 组建糖尿病管理团队

该院下属9个社区的慢病管理团队中全科医师均为中级以上临床骨干医师，临床经验非常丰富，并且参加通过了一年以上的全科规范化培训考试。公卫医师均为全日制专科院校毕业，经过严格的理论考试和面试等层层筛选产生,经过半年实习期合格后录用。营养师和健康管理师则是我院医学专业人员参加专业培训后通过国家认可的资格考试后才上岗的。社区全科护理人员均通过了一年以上的护理全科规范化培训，通过相应考试才可上岗。该院中心则由更为专业的医务人员组建成健康管理团队来统筹管理下属9个慢病管理团队，努力形成居民个人自我管理，下属管理团队督导管理，中心团队强化管理的三级管理网络。

2 开展糖尿病健康管理工作

2.1 成立糖尿病自我管理小组

2.1.1 安排组长及主讲该院根据上级部门要求，结合该院实际情况整合成多个活动团队，现以9个片区为单位成立9个活动团队。各团队人员依照9个慢病管理团队人员配备，由健康宣讲、组织协调方面经验丰富的医师担任正、副组长的活动管理小组，既符合上级要求，又全面体现了该院医务人员的素养。

2.1.2 招募糖尿病组员该院辖区下属各片区各招募了20位有一定文化基础，起一定表率作用，热心乐观，积极向上，闲余时间充足的中老年糖友作为首批活动组员，希望通过他们的言传身教为后续活动开展奠定基础。

2.1.3 确定活动场地该院辖区下属各片区均有社区居民文化活动中心或居民委员会，通过和社区工作人员协调沟通确定活动地点。目前上述场地设施齐全，有多媒体、展架、小黑板、挂图等，环境优雅、舒适、宽敞。

2.1.4 设计活动环节及内容各管理小组成员多次组织会议，细致梳理活动流程，新亮点、新建议不断涌现。活动有专属LOGO、鲜明口号，并发放糖尿病自我管理手册等。根据糖尿病健康管理上级文件，各小组组织安排了6次活动课程，分别从健康饮食，科学锻炼，合理用药，血糖监测，健康教育及日常生活管理六方面进行糖尿病相关知识的培训活动。每次活动课程都力争做到医学知识严谨、会场布置精心、便民设计贴心、课件制作精美、宣讲风采优雅。

2.1.5 采取互动教学法该轮各小组活动的主题是“糖尿病自我管理”。该轮活动，各小组改变以往常规社区健康宣教“医生讲、居民听”的被动模式，采取互动教学法，在动动脑，伸伸手，抬抬脚，笑呵呵的活跃氛围里让居民多渠道、多形式、多层面地体验了这些课程，充分调动了他们参与的积极性，取得了预定活动效果。

2.1.6 注重活动整体评估本着“学以致用，用有所成”的理念，根据上级主管部门要求，各小组在活动前及活动后邀请组员们完成了两套评估问卷。6次课后，各小组还组织了一堂你问我答，你说我做，你引导我展开的主题交流实践课，考察了各组组员的实际接受能力，评估了活动效果。

2.2 成立糖尿病俱乐部

该院糖尿病俱乐部已进行多年，已有一定成效。目前结合新开展的糖尿病自我管理小组进行了模式改良，俱乐部会员主要由下属各片区的糖尿病自我管理小组组员和辖区内其他糖尿病及糖尿病前期人群自愿组成，而俱乐部的运作则有该院中心健康管理部专人负责。其与糖尿病自我管理小组实现了上下联动，优势互补，进一步强化了糖尿病人的自我管理，加速实现了干预目标。

3 几点体会

3.1 关于活动小组组长人选的确定

当活动开展到一定阶段，可以进行组长的师资培训，将历届活动中优秀的组员发展起来，聘请他们担任活动小组组长，通过他们的社会关系进一步扩大“活动”的影响面，从而来实现“活

动”的可持续发展。

3.2 关于开展“活动”的场地安排

目前，一般采用相对固定的活动场所，采取相对传统的活动模式，比如多媒体教学，小黑板的版书，以及挂图，宣传画，宣传册等等。在“活动”有一定实践积累后，可以走出教室，离开课件，到室外，到大自然，到小河边，到山角下，到不同的环境中进行我们的“活动”，让“活动”有更为广泛的场地基础。

3.3 关于“活动”的开展形式

可以把糖尿病相关知识的学习化作技能训练，比如在糖尿病人的饮食上，可以设计餐饮比赛，进行食物交换份的具体搭配，或加以具体烹饪，或设计一天的饮食计划，或比比如何将热量相同的食物合理搭配并加以巧妙的烹饪，达到最佳的色、香、味及营养的平衡全面等等。在糖尿病人的运动上，可以进行适合组员的运动操、太极拳、球类等活动或比赛，起到巩固知识强化技能的目的。

3.4 关于“活动”效果评价

当“活动”开展到一定规模，不单单通过相关问卷，座谈提问的方式来评估“活动”的实效，还可以进行小组成员之间，或小组与小组之间的整体知识问答，抢答等竞赛的创新形式来评估整体效果。而血糖监测，糖化血红蛋白监测及急慢性并发症发生率的控制则是长期效果的重要指标。

目前此活动尚处于起步阶段，若要在各个社区全面铺开，让更多的糖尿病人、医务人员、社区工作者参与进来，还需要做大量的工作，而某些工作的开展需要进一步投入人力、物力及财力，这是值得注意的。

通过培训，各组组员即糖尿病友对糖尿病知识从之前零散、单一、片面、间断地了解到活动后完整、连续、全面、系统地理解及掌握，效果可佳。具体表现在以下五个方面：①“活动”明显提高了糖尿病友对付疾病的士气与信心，提升了自我支持及相互扶持的能力。②培养了组员们防治糖尿病的技能，避免了某些防治误区，延缓了相关并发症，提高了生活质量。③减轻糖尿病人的经济负担，小投入大产出。④医患间，患患间提供了极好的交流机会和场所，拉近了人际关系，增强了病友对医务人员的信任感，从居民心理层面上更有利于糖尿病及相关疾病的预防和控制。⑤相对医务人员的健康宣讲，活动小组组员在社区居民中的知识传播速度更快，更广泛，实现了糖尿病相关知识的普及，加快了自我管理的步伐。

活动的开展，我们医务人员也受益匪浅。具体来说，体现在以下几个方面：①和社区糖尿病人群有了更加充分的交流，拉近了距离，增进了感情，增加了信任度，增强了医从性，使糖尿病“个体化”治疗的效果更加巩固，有效。也推进了社区医院所承担的健康档案、慢病管理、老年人管理、预防接种等相关公共卫生工作。②开展活动，需要医务人员有充分的知识准备，一定的活动策划能力，一定的组织表达能力和一定的场面控制能力。此次活动，让医务人员在以上几个方面得到了较好的锻炼。③糖尿病自我管理小组活动与糖尿病俱乐部相互依存，相互补充，医务人员在其中起到了桥梁作用，也有利于家庭医生责任制工作的推进。④突显了健康教育的作用，明显缓解了医务人员紧缺，健康教育影响面有限的问题。

只有探索出好的工作方法、运作模式,不断总结经验,日益丰富自己的慢病管理经验，将糖尿病患者的个体化教育，小组式自我管理及集中性健康促进融会贯通，激发患者内，外源性治疗动力，更为有效的控制糖尿病及其并发症，才能得到患者、同行的认同,才能得到领导的支持和帮助,从而更好地发挥自己的专长，为更多的糖尿病等慢病人群提供高质量的服务。

[1]马晓曼，王琴.健康教育在糖尿病控制中的作用[J].中国社区医师（医学专业），2012（33）:154-155.

[2]王雪君.社区糖尿病教育的效果评价[J].现代实用医学，2007（9）:702-703.

[3]朱美英.社区-医院一体化糖尿病管理模式的效果分析[J].中国健康教育，2010（6）:460-462.

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1672-4062（2014）09（b）－0069-02

2014-06-20）