医疗行业的行为失范及其社会成因分析

童童赵万里（南开大学教研部，广东广州 300071）

医疗行业的行为失范及其社会成因分析

童童赵万里（南开大学教研部，广东广州 300071）

失范是社会学的重要论题之一。本文以医疗行业为例，运用社会学的视角，发现医疗行业的行为失范呈现出形式多样、行为主体层次各异以及以利益为导向的特征，认为其社会成因在于医务人员共同体的包容、医患关系的强化、多种规范相冲突的促动、社会制度的有限规制，为进一步深入认识医疗行业行为失范提供思路。

行为失范；医疗行业；社会成因

每一种社会建制的正常运行都遵循着相应的行为规范，以行为规范制约其共同体成员的行为，从而实现其建制目标。在医疗行业的形成和制度化过程中，也形成了一系列医疗行为规范，作为医疗机构、医务人员以及病患者及家属在医疗活动中必须遵循的行为准则和角色方式[1]，来确保医学社会角色的实现，同时，也派生出了偏离或违背医疗规范的行为，即医疗行业中的行为失范。本文以医疗行业为例，运用医学社会学的视角，探究该行业行为失范的特征，剖析其社会成因，进而为深入认识行业行为失范提供思路。

一、失范及行业行为失范

“失范”(anomie)一词的本义为“缺少规范”，由法国社会学家涂尔干(Durkheim,E)的使用而成为社会学界讨论的重要论题。涂尔干将道德等同于社会秩序，认为失范是道德的对立面，是一种社会状态；从经验事实的角度强调失范的负功能，认为是一种与正常现象相对的反常现象，“我们所要揭示的失范状态，它造成了经济世界中极端悲惨的景象，各种各样的冲突和混乱频繁产生出来。”[2]美国社会学家默顿(Merton,R)将失范的含义视为规范冲突，认为社会失范是文化目标与制度性手段的不平衡，“在这种不平衡之中，人们认为技术上可行的方法，无论其合法或不合法，也就是在制度上可以采用的一些行动。在这个过程中社会整合变得很脆弱，失范因而就出现了。”[3]默顿强调失范的正功能，认为其是正常现象。

对“失范”的理解分为宏观和微观两个层面。[4]宏观层面的失范指社会失范，是社会规范体系本身的瓦解、混乱，由价值与规范体系产生紊乱所致；微观层面的失范指行为失范，是社会成员作为社会中行动者的行为与规范发生冲突而产生的违背主导社会规范的行为。前者是规范本身的失范，后者是规范的对象与执行者的失范。本研究所指的行为失范是微观层面的失范，即偏离了规范所预设的“正常运行轨迹”，是社会成员由于难以遵从规范，或者遵从规范的成本大于收益，或者违反规范的行为会带来更大的收益等所导致。上述规范，既包括法律规范和道德规范等一般的社会规范，也包括规章、规程和纪律等组织机构的特定规范。本文将社会失范作为行为失范产生的社会结构性背景因素，运用规范体系的破坏与社会制度的混乱来诠释人们的行为失范；同时，行为失范的增加会进一步破坏社会规范秩序从而导致社会失范。

行业行为失范指在某一行业生成的主体行为偏离规范要求的现象。具体而言，在医疗行业，以既有之“范”为参照，与医疗行业的行为规范要求相偏离的行为属于失范的范畴。我国医疗行业中的行为规范，主要包括技术规范医疗法规、医疗规章制度和医疗道德规范。[5]

二、医疗行业行为失范的特征

（一）行为失范形式多样

现代医学的运行有赖于各种技术手段、医生的经验以及医疗机构的组织管理，因而医疗行业的行为主体关涉医务人员、医疗机构以及患者、家属，其行为失范的表现形式呈现多样化特征。已有研究成果从行为主体、失范的不同程度以及不同种类等视角表明了医疗行为失范呈现多种形式[6][7][8]。

在医疗行业，诊疗过程中的过度医疗行为是行为失范的主要表现形式之一，是超过患者及医疗保健实际需要的医疗服务，实际需要的考量主要依据医务人员共同体公认的、适宜的诊断手段和治疗方法进行判断。具体形式表现为：在医疗检查方面，运用昂贵的高精尖技术检查代替简单方便的检查技术，为患者进行不必要的检查，有时不认可其他医院的检查结果，要求患者进行重复检查；在治疗方面，运用高档药品、高级技术材料代替普通的药品和技术材料，滥用抗生素等药物；在医疗保健方面，运用高精尖的医疗检查技术代替普通健康检查，用治疗代替保健。

与过度医疗行为相关的是医疗行为失范的另一种表现形式——防御性医疗行为。医务人员出于自我保护意识，为避免医疗风险责任，而非完全出于对病人利益的需要，在诊疗活动中会采取防御性医疗行为，直接使患者面临不充分和不必要的诊疗之中。防御性医疗行为预设所有患者都是潜在的责任追究者，具体形式表现为：在检查手段上由选择性检查转向排除性检查；在诊疗过程中不加任何主观引导，将所有可能性都转向患者；回避积极的有风险的治疗方案，转而采取保守的治疗方案，甚至拒绝收治高危病人或进行高危手术。

在实际医疗行为中，过度医疗行为与防御性医疗行为的界限很模糊。当医务人员以自我防御为目的，而采用与过度医疗相同的行为时，二者就成为同一种行为失范。无论是过度医疗行为还是防御性医疗行为，医生均过度依赖诊疗仪器的检查结果来进行诊断，使疾病与患者相分离，无视患者的个体特性，将患者非人性化或者说将其物化。更有甚者，将特定病种的检查和治疗完全程序化，规定某病种的患者必须做哪些检查和治疗以确保病历资料完整，而非从患者的个体利益考虑某些检查和治疗是否真正必要。

此外，医疗行业的行为失范还表现为医疗广告欺诈、以医行骗，违反技术规范和操作规程的医疗行为，各种行业不正之风，如回扣、“红包”、搭车开药检查、提成等。

（二）失范行为主体层次各异

任何一种社会规范都不可能为其成员严格遵守而完全避免行为失范。当下处于社会转型期的中国医疗行业，失范成为了一种突出现象，失范行为主体不仅人数众多，而且波及各个层次，其中也包括各级医疗机构。在出现失范行为的初期阶段，行为失范的主体以个体形式出现；随着个体医疗行为失范的比例增加，从基层医院到各大高级别医院，不仅对于医疗行为失范呈现高度包容甚至给予鼓励资助，而且其自身也出现了行为失范；各种性质的医学学会、协会、中心，则通过举办研讨会、论坛、论文评奖等各种名目，收取高额费用牟利。医疗行业的失范主体范围已然由个人上升到群体和集体，层次各异。

医疗行业的行为失范还体现在患者及其家属一方，近年来有关患者以及家属的行为失范个案也经常见诸媒体的报道。[9][10]当发生医疗纠纷时，患者的行为失范不仅表现为患者及其家属冲砸医院、殴打医护人员等，有的还发展到雇佣职业“医闹”的群体行为来获得更高的经济赔偿，呈现出由个体向群体组织发展的趋势。[11]

（三）行为失范以利益为导向

行为规范是利益与价值的平衡，偏向任何一方均会导致行为失范。如果说在市场经济体制未进入医疗领域时失范多为追求价值而忽视利益的行为，当下的医疗行为失范则呈现出强烈的利益刚性，价值取向以利益为核心。

在市场机制之下，医疗服务成为商品，利益最大化成为医疗机构的目标，利益的追逐也成为医务人员的价值取向，而作为患者的需求方要接受医疗服务，必须付出一定成本，因而医生和医院必然通过提供医疗服务来获得收入。当医生认为通过正常渠道获得的收入远不能满足其需求时，自然也会选择诸如“红包”、药品回扣等非正常渠道来获得额外收入。

规范的行为是在社会规范容许的范围内以最小的成本获取最大的利益，失范行为则是通过违背打破行为规范的方式，以比规范的行为更低的成本获取更高的收益。被誉为“为民医生”的湖南省娄底市中心医院心血管科医生胡为民，由于开出的药品费、检查费和住院证很少，不达医院的经济指标，而受到院方责难甚至被调到工会工作。[12]这种“胡为民现象”表明，医务人员遵守规范的收益远低于同行的失范收益。显然，失范成本越低，获得收益越高，失范行为的发生率可能越高，从而造成某一行业乃至整个社会的失范状态。

三、医疗行业行为失范的社会成因

医疗行业以高度专业化为特征，以预防或治疗疾病促进人们的健康为目标，医务人员的医疗行为直接影响患者的生命健康。然而，由于医学的不确定性，医疗行为具有双重性——医务人员在为患者防治疾病、减少痛苦、促进健康的同时，也可能产生医疗风险，比如，手术的创伤性、药物的毒副作用等。因而，医疗行为失范不仅源于医学本身的不确定性，社会因素也是促动医疗行业行为失范的重要成因。

（一）医务人员共同体包容行为失范

同行评议是医务人员共同体获得承认的有效方式。弗雷德森（Freidson,E）的一项行为研究表明，在医务人员共同体中通过一些规则和标准，来规范其行为界限；而礼节是比责任心更重要的医务人员的行为规范，这种约束同行的规范，限制了批评性评价和职业控制，通过忽视过失保持共同体内部的和谐。[13]也就是说，医务人员共同体对于同行行为失范的包容性很强，米尔曼（Millman,M）也通过研究发现，医院里的医生们在对待他人的错误方面存在“君子协定”。[14]在许多医疗服务环境中，通过医务人员共同体内部的职业规范来约束同行的失范行为，似乎起不到有效规范其行为的作用，换言之，内部控制或同行评议更倾向于容忍而不是控制同行的行为失范。比如，当前中国由各地区医学会组织相关医学专家进行的医疗事故鉴定，可能出现同行之间“沉默共谋”、“医医相护”的现象。究其原因，如弗雷德森所说，可能所有的医生在其职业生涯中的某一刻都犯过非常可怕的错误，而且他们并不能完全避免自己不会再犯同样的错误。[15]

医务人员共同体对同行行为失范的包容与医学的自治性不相符合。医学正是由于其高度专业性获得自治性，而独立于其他社会建制。然而，医务人员共同体对于同行行为失范的高容忍性在不断地弱化医学的自治性，促使社会控制方式不断介入，而这种介入也在某种程度上不断地弱化医学的自治性。同时，医学自治性的削弱，不仅导致医疗服务质量的下降，而且向医疗行业的独立性提出挑战。相关报道表明，目前我国已不乏一些医生为寻求职业自治性而试图摆脱现有医疗体制的束缚。[16]

（二）医患之间的信息不对称强化行为失范

随着社会专业细化程度的提高，无论从信息的数量还是内容来看，专业人员与外行公众之间的差别越来越大。作为外行公众的患者，很少有机会能获得与医学专家相媲美的专业知识和信息，而且，即使是专家，在其专业领域之外同样也是外行，医患关系之间的信息分布呈现出不对称状态——医务人员拥有大量专业知识，处于优势地位，而患者则处于劣势地位，掌握着较少的信息。按照信息不对称理论，信息不对称导致的两种行为失范——逆向选择和道德风险问题在医疗行业中都存在。逆向选择主要表现为患者由于仅仅凭借医院分级作为识别医院优劣的标准，往往选择了医疗技术条件差、医疗费用高的医院；道德风险则体现在医生诱导性需求，医务人员回避或简单敷衍患者的问题，运用不易理解的专业术语说明诊疗计划，并罗列出各种严重后果，与患者之间更多地是安慰而不是交流、协商。

然而，尽管在医患关系之中存在信息不对称，但公众在特定情境之中或因某种兴趣爱好、或因某些需要而获得一定专业知识，患者不再是被动的病人、接受者、消费者，而成为参与者、使用者。但不管患者与医务人员的专业知识之间的距离如何，患者都会判断医务人员的医疗行为。弗雷德森对外行转诊系统的研究表明，外行途径的影响和权威独立于医生之外存在，操纵着患者寻求或不寻求某位医生的服务。[17]当然，医务人员仍然是医疗活动中的最大权威，但这种权威不再是绝对的权威，患者通过外行途径对医务人员的影响成为一种社会控制。客户的选择是社会对职业实行控制的一种方式，它不利于一个职业群体的生存，不利于某些职业人员的事业成功。[18]比如，患者会终止与某位医生的关系，转而寻求其他能满足自己期望的医生。而在中国，患者的这种选择反而促成了另外一种医疗行为失范，一些设备简陋、专业医生稀缺的小医院、门诊部在新闻媒体中广泛宣传虚假信息、夸大治疗效果来试图提高就诊率，而真正具有领先医疗技术的医院和高水平的专业医生更多地在同行中享有很高声誉，并不通过媒体宣传让外行公众认知或提高就诊率。

（三）多种规范冲突促动医务人员的社会角色偏离

我国医疗领域存在三种类型的规范冲突：第一种类型是不同部门不同层次的制度规范冲突。国家层面的医疗制度以人人都享受医疗服务为根本原则，一些地方和分管部门却解构和重组国家政策和规范，从而出现了国家与地方、上级与下级制度规范之间的冲突。第二种类型是新旧规范之间的冲突。一直以来，传统的医疗道德规范所要求的利他主义是医务人员的最高准则，而医疗机构的现行经营管理规范却推崇经济利益至上，二者之间存在根本性冲突。另外，医疗行业中存在亚规范，即某些失范行为虽与国家的制度规范相冲突，但为非公开、非成文的规范所固化，与传统习惯以及某些亚规范相契合，因而成为国家制度中的失范行为，同时成为某些群体的规范行为，比如，某些情境之中医务人员收受“红包”。

当某一行业的规范不是一个完整的统一体而是彼此冲突时，其成员遵从规范的行为会变得不确定。面对不同规范之间的冲突，医务人员处于选择的两难困境，其社会角色出现偏离：第一，医务人员自身的行为与新型社会角色不一致，要么各行其是，要么在相互冲突的规范中选择一种规范，相对于相冲突的其他规范而言，这种选择意味着是另一种“失范”。第二，社会对医务人员的角色期待与医务人员的实际角色行为不一致，外行公众甚至仍然用旧角色模式来衡量医务人员的新角色行为。

医疗行业规范与普通医务人员的职业诉求不一致也会导致行为失范。我国医学界的核心权力集中于知识精英（负责医学研究的医生）和行政精英（负责管理的医生）这两个群体。知识精英通过其研究成果在技术和认知方面产生影响，行政精英通过医疗资源配置来发挥作用。然而，这两个群体关注的主题和作出的决策与普通医务人员的职业诉求不同，哈夫提(Hafferty,FW.)和莱特(Light,DW.)指出，“新的精英（知识精英和行政精英）不仅不能识别普通医生和更广泛的职业价值，而且他们自己也将向不同的方向发展”。[19]因而，这种核心权力制定的规范与普通医务人员行为要求相脱节也是医务人员行为失范的原因之一。

（四）社会制度有限规制行为失范

既然医务人员共同体的内部控制非常有限，不足以完全实现组织化的医疗控制，而医学对象是社会化的人，那么医疗行业的行为失范的控制必然通过社会制度的形式介入。后期的弗雷德森尽管承认现实中的职业主义与国家类型的变化相关联，但他仍然强调国家对职业工作与职业自主性的影响非常有限。[20]而且在我国，相关社会制度目前还不成熟，在很多方面呈现出监管体制缺位、法律制度不完善等，因而仅仅在某些层面对于医务人员的行为失范有所规制。

第一，医疗监管体制缺位。我国医疗体系中，从药品的采购到药物使用，从药品价格到医疗服务收费，从医疗检查项目到医疗服务项目，诸多环节上都缺乏相应的制度规范与约束。2009年4月实行的新医改方案明确要求实行医药分开，实行基本药物制度以及基本药物零差率销售等措施，这些措施在一定程度上缓解了“看病贵”的问题，但对于医生诊疗行为方面的监管尚无明确规定。另外，即使对药品实行了价格管制，实行了医药分开，但医生追逐利益的行为不会改变，还可以从检查检验等其他环节中获得提成收入。

医疗行业的诊疗实行代理机制，医生集诊疗服务项目的界定者、提供者、（服务计价的）受益者、（诊疗效果的）评估者、诊疗预后的解释者的多重角色于一身。[21]由于其利益导向与作为委托人的患者“少花钱、治好病”的诉求相冲突，其代理人身份使其可以为患者提供不必要的医疗服务，直接导致过度医疗行为。而当面临给付方式变化、收入减少的压力时，医生会利用代理人身份增加引致需求或派生需求（Deriveddemand）。[22]也就是说，由于医生的代理人身份集多重角色于一身，如果其追逐利益的本质需求不变，某种角色变化使利益减少的同时会促使其加强对于其他角色的利用，从而确保获得与原来相同或者更多的利益。如果监管体制不完善或者缺位，往往只是挖东墙补西墙，不能从根本上有效遏制这种不当获利的行为失范，则会出现因医务人员的逐利而进一步加重患者的负担。

第二，法律制度不完善。适用于处理医疗事故争议的《医疗事故处理条例》（2002年9月1日起施行）增加了医疗事故的内涵，扩展了医疗机构和医务人员的责任，从法律制度上催生了医务人员的防御性医疗行为。该条例尽管规避了“父子鉴定”、“儿子赛跑、老子裁判”的情形，但仍然难以有效避免医学会等“同行庇护”之可能。该条例实行“举证责任倒置”尽管降低了患者诉讼的门槛，但对于我国医疗界广泛存在的过度医疗行为，并无具体的相应制度和法律可依，以至于频繁出现“天价医疗事件”。

另一方面，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年5月1日起施行）与《医疗事故处理条例》存在相冲突之处，这种冲突导致现实中同一医疗纠纷适用哪种原则出现混乱，从而为医务人员的行为失范留下了某种空间。而且，对一些医疗纠纷，有些患者或者亲属因不了解相关的法律而无法运用法律手段来保护其合法医疗权益。因而鉴于医、患、法三方对于现有法律的理解和掌握程度不同，更为重要的是解决法律方面的信息不对称问题。

四、相关对策

行为失范已经成为医疗行业的突出问题。本研究指出的几个方面的社会成因对于分析医疗行业行为失范的社会学分析提供了思路。需要说明的是，这些因素并非单独致因，在大多数情境之中，都是多重因素共同起作用导致某种行为失范，或者嵌入行为主体自身因素之中发挥作用。针对医疗行业中的行为失范问题，本研究尝试从以下几个方面来探求其对策。

第一，实行健全的医疗保险制度。一方面，建议推行医疗风险保险制度，将医务人员的职业保险与职业责任融为一体，为抵御防御性医疗行为的产生以及彰显医疗职业的自治性提供制度保障，在现实中则可以在一定程度上缓解医患关系的紧张情势。另一方面，建议在适当条件下推广全民医疗保险体制，参保人员绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担，进而改变个体支付高额医疗费用的现状，使患者的行为失范现象得以改观。

第二，建立医检分开的医疗运行机制。目前已逐步推行的医药分开政策，有效遏制了医生与药商的利益联络途径，在一定程度上矫治医生开大处方、拿药品回扣的失范行为。建议进一步实行医检分开机制，切断医生与器材商的利益关联，将开处方与检查相分离，从而有效阻断产生过度医疗行为。

第三，优化医学教育体制。目前的医学教育制度以技术和专业知识为导向，将利他主义等道德思想视为医务人员自身的问题，建议将医疗道德规范内化在医务人员的社会角色形成之中。利益规范从属于医疗道德规范，医学伦理学所倡导的最优化原则，即在诊疗过程中以最小的代价获得最大的效果决策，既涵括技术思维，又凸显道德基础，不失成为医学教育体制的内涵之一。

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责任编辑：李三虎

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1003—8744（2014）06—0034—07

2014—10—8

童童（1986—），男，南开大学周恩来政府管理学院社会学专业博士研究生，主要研究方向为科学社会学、社会管理；赵万里（1965—），男，南开大学周恩来政府管理学院社会学教授，博士生导师，主要研究方向为理论社会学、科学社会学。