政府购买服务的合作困境与合谋生成——以G市政府购买社区卫生服务为例

黄丽华（中共广州市委党校公共管理教研部，广东广州 510070）

政府购买服务的合作困境与合谋生成
——以G市政府购买社区卫生服务为例

黄丽华（中共广州市委党校公共管理教研部，广东广州 510070）

本文以政府购买社区公共卫生服务为案例，对政府购买服务关系中供应方与生产方的机会主义行为进行分析。政府的机会主义行为表现为通过对交易价格的扭曲实现了公共服务责任的转嫁，服务机构则以谋求长期合同关系为诉求，在服务提供中不断争取预算规模最大化，并在签约后表现出普遍的背约行为。研究结果表明，在政府购买服务的合同关系中，存在着供应方与生产方之间的合谋，使公共服务政策不仅难以有效增进社会福利，反而成为政府与服务机构实现利益扩张的契机。

公共服务；合同外包；合谋

近年来，随着政府职能转变的不断深化，政府购买服务日益成为我国政府提供公共服务的重要方式，在党中央全面深化改革的顶层设计中，也明确提出要“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买”。[1]相对于传统的政府自身生产方式，外部生产在降低服务成本、提高公共服务效率方面具有相对优势（萨瓦斯，2002；埃瑞克.G.菲吕博顿，2003；奥斯本和盖布勒，2006）。但也有观点认为，公私部门的生产率及成本并无实质上的差别，甚至，就同样的工作而言，政府工作人员比私人部门雇员更有效率、更能胜任，而且更有经验（Fisher&White，2000）。近期的研究指出，政府购买服务能否达到预期效果，取决于市场竞争程度、政府监管能力等多种因素，这些因素既与需求方有关，也与供给方有关（库珀，2007；凯特尔，2009）。从国内学术界对政府购买服务的研究现状来看，尽管一些研究对我国政府购买服务实践存在的风险进行了理论概括（周俊，2010；詹国彬，2011；明燕飞，谭水平，2012），但对于政府购买服务风险的微观研究依然较少。本文通过个案分析，尝试从微观层面更清晰地揭示政府购买服务的风险。

一、交易价格扭曲背景下政府的责任转嫁

为了加快社区卫生服务的发展，2002年，卫生部等11部门出台《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》，通过采取政府购买服务的方式，将非政府举办的服务机构纳入社区卫生服务体系。2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》进一步将政府购买服务制度延伸到政府举办的服务机构，要求地方政府按照购买服务的方式，根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本等对社区卫生服务机构核定财政补助。在配套政策方面，根据财政部等三部门《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》的规定，社区卫生服务的单位（综合）项目补助定额应在合理分摊有关公共卫生和基本医疗服务成本的基础上，按照合理弥补人工、耗材等成本的原则确定。但是，由于社区卫生服务项目多，内容有交叉，而社区医务人员又身兼多职，使社区卫生服务项目成本核算比较困难。[2]实践中，地方政府在对社区卫生服务成本项目进行认定时表现出典型的“选择性地计量”，并倾向于以低于服务成本的价格购买公共服务。例如，2003年，G市卫生局组织开展了“G市社区预防保健等公共卫生服务的具体项目和补助标准”的研究，研究结果表明当时G市已开展和必须开展的公共卫生服务项目人力成本标准为每服务人口每年20.35元，但其后政府确定的补偿标准仅仅按辖区常住人口10元每人每年进行补助。[3]据夏海晖测算，2007年G市十一大社区公共卫生服务项目的实际成本为人均37元，标准成本为人均40元，按照其研究的人均财政补偿预测模型测算得到的人均财政补偿标准，2010年G市社区公共卫生服务的人均财政补偿额度至少应达到58元，但实际的补偿标准也只有25元。[4]邓利方指出，依据G市25元的补助标准，按全市190个社区卫生服务中心算，2008年的财政对城市社区的补助缺口达到了1.2亿元。[5]事实上，政府对服务的低投入不仅反映在购买价格上，还通过其在服务人口的测算中的选择性计量表现出来。社区卫生服务的对象在政策上包括了非户籍的外来常住人口，但是由于服务机构所服务的人口规模一般都由地方政府单方面确定，调研中发现，政府存在通过改变统计口径的方式减少需补助服务对象数量的做法。

之所以会出现购买服务中交易价格的扭曲现象，直接的原因，主要是政府测算成本的口径并没有囊括公共卫生服务的全部成本项目：对于民办服务机构，政府的投入连基本的人工成本都难以满足，更不用说弥补房屋、设备、人员培训等经费开支；由于财政对政府主办的服务机构在投入上还包括了用房、设备等，相对于民办的服务机构，其成本与补助间的资金缺口要小一些，但政府的投入水平同样满足不了服务提供的实际资金需求。而更深层次的原因，反映的则是地方政府的机会主义行为，是一种无奈与“敲竹杠”的结合体：所谓无奈，是由于中央政策虽对地方政府发展社区卫生服务提出了要求，但作为地方政府政绩中的“软指标”，项目所获得的实质性政治支持有限，直观地体现为投入该项目的财政资源有限，项目决策者在被要求“为无米之炊”的约束条件下，既要少花钱，又要多做事，存在被迫寻求低成本方案的倾向；所谓“敲竹杠”，是由于一方面卫生事业是属于国家管制比较严厉、法律意义上准入门槛比较高的领域，这种管制或者说过度管制在理论上存在着垄断性的超额租金，监管者希望服务提供者能在其面临上级的政治施压时，在该项目上让渡从事高度管制的卫生行业所可能具有的部分超额租金；另一方面，由于医疗卫生行业存在着技术、设备乃至人力资源上的“资产专用性”[6]，在目前政府主导公共事务决策的背景下，也在客观上为政策制定者（定价者）提供了“敲竹杠”的可能。

政府购买公共服务的价格扭曲，实质上导致了本应由政府自身承担的服务供应责任转嫁给服务生产机构。由于社区卫生服务机构同时拥有向消费者收费的基本医疗服务以及由政府筹资并免费向居民提供的社区公共卫生服务两类业务，因此，服务机构又进一步通过“供方诱导需求”，将公共卫生服务的筹资责任转嫁到了接受医疗服务的消费者，从而为公共卫生服务的异化埋下了隐患。当然，政府转嫁责任的可能性能否变为现实性，社区卫生服务的潜在提供者也会进行理性计算，作出“接受”或“不接受”服务外包合约的选择，其中凡“接受”者，将在事实上成为社区卫生服务合同外包的签约者。由于政府投入水平远低于机构提供服务的成本，签约者参与社区卫生服务的动机就不仅仅是冀望获得政府对公共卫生服务的补贴，这也为其签约后出现机会主义行为埋下了伏笔。从公共卫生服务合同外包的制度设计来看，政府购买服务的对象既可以是社会力量举办的社区卫生服务机构，也可以是政府举办的服务机构。考虑到政府与其主办的服务机构之间是长期合同关系，本文主要针对政府主办的服务机构在服务提供中的机会主义行为进行分析。

二、服务机构的机会主义行为

政府主办的基层医疗机构一直以来就是政府科层组织体系的一部分，即所谓的“事业单位”，只是在上世纪80年代以来的市场化改革进程中，这类服务机构与政府的关系相对于过去发生了一定程度的改变，服务机构逐渐在经济上失去了政府的资源支持，成为了“差额拨款的事业单位”，政府对基层医疗机构的财政投入越来越少，其主要收入来源越来越依靠医疗服务的收入，成为必须在市场竞争中去拓展生存空间的准市场组织，相应地，其所承担的公共服务责任也逐渐弱化。对于政府主办医疗机构当时的生存状况，时任卫生部党组书记高强曾有过描述：“各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%—3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”[7]但是，尽管政府减少了投入，却并未改变服务机构在行政关系上隶属于政府的性质。在发展社区卫生服务的政策背景下，政府于是依靠行政力量强制推动基层医疗机构向社区卫生服务中心转型，并重新赋予了基层医疗机构提供公共服务的责任。但是在缺乏足够投入的背景下，服务机构参与公共卫生服务提供体现出的是一种被动响应模式，并在服务中呈现出强烈的机会主义行为特征。

（一）谋求长期合同的合作动机

政府依靠行政隶属关系要求服务机构参与社区卫生服务提供，但是在承担对服务机构的投入责任时，却不愿意受这种关系束缚，而是倾向于在服务中构建短期合同关系，通过购买服务方式对服务机构进行财政投入便是建立短期合同关系的体现。而在服务机构层面，既然接受行政指令重新承担了公共服务职能，也就重新激发了其维护与政府的长期合同关系，以避免市场竞争风险的动机。由于现行的社会保障体制中公务员、事业单位和企业单位存在着巨大的差异，鉴于医改曾经有走向市场化（这意味着机构中人员的养老待遇由事业单位性质转为企业单位性质，即养老待遇将大幅下降）的历史，并且政策的调整比较频繁、现实中单位的所有制属性也不时会发生变动，服务机构也希望通过承担公共服务职能，争取进入社会保障待遇较好的事业单位行列。因此，努力打破政府在政府购买服务中构建的短期合同关系，争取机构与人员的定编从而获得政府对其长期的利益保障，成为服务机构的主要合作动机。

在G市，政府倾向于短期合同的意向使得政府主办服务机构的编制问题始终不明确，其中既存在一些历史遗留问题，如L街社区卫生服务中心的单位性质是集体所有制，政府在管理上将其作为下属机构，但在人员经费上长期没有为其提供保障；也有因地方配套政策没有跟进，社区卫生服务机构的机构定编及定员定岗方面的工作没到位而产生的新问题，如H区社区卫生服务机构，政府对其机构性质长期不予明确，服务机构人员依然是使用历史上该区两个镇卫生院的编制分配到各个社区卫生服务中心，但这种有确定编制的人员数量极少，社区卫生服务中心现有人员大部分身份不确定，待遇也得不到政府财政的保障。其中H区的LH社区卫生服务中心，2001年开始从原来隶属于区政府的一级医院逐渐转型为社区卫生服务中心，拥有在职员工近百人，但政府对其定编为50人，保障编内人员2000元每人每月的工资待遇，其它经费完全靠医疗服务自行解决。在这一背景下，服务机构希望利用政府发展社区卫生服务的机遇，彻底解决其机构及人员编制问题，保障自身的长期利益。从服务机构对编制问题的普遍关注中可以看出，解决机构性质与人员身份从而建立与政府的长期关系合同，是政府主办服务机构希望通过参与公共服务得到的主要利益回报。

相对于合同外包，建立与服务机构的长期关系合同对政府的财政投入需求更大，这并不符合地方政府控制财政支出规模的意愿。因此，虽然中央早已在政策层面明确了政府主办服务机构公益性事业单位的机构性质，并提出了定编的相关要求，但G市政府的推进过程却十分缓慢，针对服务机构的相关政策待遇也迟迟未能落实。但是，在管办合一的体制下，政府举办服务机构追求长期利益保障的动机与卫生行政部门寻求部门预算最大化的动机却形成了交集，二者在推进机构定编方面都不遗余力。编制问题的解决，保障了服务机构的利益，也有利于卫生行政部门扩张部门的势力范围。因此，在机构编制问题上，形成了服务机构、卫生行政主管部门与地方政府之间基于各自利益的不同态度。但从政策的演变来看，随着中央将政府主办的社区卫生服务机构确定为公益一类事业单位，服务机构与政府的长期合同关系得到了确立。不过，在这种长期合同关系的基础上，G市政府在制度设计中依然嵌入了机构与人员的短期合同关系，即“定编定岗不定人”。这应该理解为一种过渡性的做法，既解决了目前的突出问题，又等待下一次“新的改革”来解决遗留的问题。

（二）“套牢”以寻求预算规模最大化

根据尼斯坎南的分析，公共预算导致无效率的产出，因为所有的代理机构都倾向于膨胀为自身最佳规模的两倍。[8]这也在G市社区卫生服务机构的行为策略中得到了充分的反映。对服务机构来说，重要的是利用重新承担公共服务责任的契机，把机构和政府的长期合同关系建立起来。在建立了与政府的长期关系合同后，服务机构倾向于采取“边干边喊”的策略，不断地向政府申请增加投入以实现预算规模最大化。在政策推行初期，G市政府为了完成中央确定的快速推进社区卫生服务网络体系建设的要求，虽然将各种基层卫生机构纳入了公共卫生服务的网络体系，但基于降低投入成本的考虑，并没有给予这些机构相应的财政资金投入，这也为服务机构与政府进行讨价还价提供了充分的理由。在服务机构的立场上，他们认为政府既然降低了交易成本，就应该将服务机构纳入科层体系，如果采用服务外包的短期合同制度，则应该按照市场价格购买服务。政府既然不愿意解决机构的人员编制等待遇问题，就应该承担服务的人力成本。此外，服务机构对增加在业务用房、设备购置等方面的预算投入也提出了一系列要求。尽管国家已经确定了社区卫生服务机构的硬件标准，但对服务机构而言，考虑问题的角度并不在于硬件条件是否达到了法定标准，而在于自身既然提供了公共服务，政府就应当履行投入的责任。如L街社区卫生服务中心，其在硬件方面已经包括了彩超等先进医疗设备，业务用房面积也已经达到了3800多平方米，这一标准作为社区卫生服务中心已经是很高的配置。但是中心依然针对政府对其业务用房修缮方面的投入不足不断提出诉求。服务机构通过加入社区卫生服务网络体系，实现了从自收自支的基层医疗机构向社区卫生服务机构的转型，这为其进一步争取最大化的预算规模奠定了基础。在一个政策经常调整的大背景下，G市政府对自身与服务机构之间的关系定位模糊不清，在短期合同与长期合同关系中摇摆，使得社区卫生服务机构追求预算规模扩张的行为特征日益突出。

（三）签约后的道德风险

对于政府主办的服务机构，通过运用长期合同，实现了一种稳定，但是针对长期合同关系所可能导致的最为典型的问题就是监管问题。事实上，一方面，正是由于监管不到位，导致了政府举办的服务机构在服务提供中出现了普遍的签约后机会主义行为，即政府主办的服务机构对提供公共卫生服务缺乏积极性，在人员配备、资金保障方面消极懈怠，出现了典型的X-无效率。另一方面，在政府减少对医疗机构财政投入的历史背景下，政府主办的医疗机构已经习惯于将追求收入最大化作为其主要的行为目标，而且存在大量所谓“供方诱导需求”的问题，这与公共卫生服务的理念是完全不一致的。在针对L区某社区卫生服务中心的调研中，就发现医疗过程中存在着供方诱导需求的机会主义行为，机构负责人将这种行为归因于政府投入不足所导致的服务机构的生存困境。从服务机构的立场来看，公共卫生服务的收入相对稳定，而且已经基本有了保障，而医疗收入弹性较大，需要在激烈的市场竞争中去获取。因此，消极对待公共卫生服务，将主要资源和精力用于医疗服务成为了服务机构的基本行为策略，这在针对其他服务机构的调研中也得到验证。以医疗服务为中心，将公共卫生服务作为扩张医疗市场的手段，这会促使服务机构选择性地提供公共卫生服务，毫无疑问将难以促进公共卫生服务的全面有效开展，从而与发展社区卫生服务的政策初衷相违背。但更严重的负面效应还在于，服务机构为了尽可能降低公共卫生服务的成本，所提供的公共卫生服务并没有真正落到实处，而只是做出假数据以应付上级检查。服务机构将追求医疗收入最大化作为其工作重心，消极对待公共卫生服务，在公共卫生服务过程中以最小的投入完成政府的任务，甚至不惜弄虚作假，这反映了目前政府主办基层卫生服务机构的一种典型生存状态。虽然服务机构追求医疗收入最大化的动机与政府投入不足有密切关联，但这同时也源于增量的医疗收入所产生的经济激励，这个并不是简单地依靠增加政府投入所能解决的。

三、结论

在政府购买服务中，作为服务供应方的政府与作为服务生产方的服务机构之间构成了委托—代理关系。由于社区卫生服务机构的机会主义行为在一定程度上根源于政府缺乏投入意愿，使得政府在监管过程中倾向于采取纵容服务机构败德行为的低约束策略成为必然。也就是说，针对服务机构的机会主义行为，政府并不会对其严格监管并加以约束，而是纵容其将公共服务的筹资责任转嫁到基本医疗服务中，最终造成对基本医疗消费者福利的损害，并降低了社区公共卫生服务的公益性。

经典合谋理论认为，委托人向监督者和代理人发出一份总契约，监督者和代理人之间可以缔结一份私下契约。当代理人拥有私人信息并且监督者了解时，代理人与监督者双方可以达成合谋，通过向委托人隐藏信息或隐藏行动来实现联盟的利益最大化。[9]本文的研究发现，在政府购买社区卫生服务的合约关系中，服务的供应方与生产方之间存在着典型的合谋行为，双方之间既有显性合约，也存在隐性合约。显性合约体现为政府以低于服务成本的价格向服务机构购买社区公共卫生服务，并免费向社区居民提供。但是显性合同中这种基于政府有限资源投入的交易关系缺乏达成合作意愿的基础。而在隐性合同中，服务机构出现普遍的签约后机会主义行为，政府则通过在执行中弱化监管，在考核中隐藏服务机构背约行为的信息，实现了对服务机构的利益补偿，从而形成了双方追求各自最大化利益的平衡关系。发展社区卫生服务是国家推进医疗体制改革的重要举措之一，其背后的理念是重申政府在公共卫生服务方面的责任，以增强服务的公益性，满足群众日益增长的公共卫生服务需求。但是，由于政府与服务机构在公共服务提供中存在合谋行为，使公共服务政策不仅难以有效增进社会福利水平，反而有可能成为政府与服务机构实现利益扩张的契机。

[1]中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2013-11/ 15/c_118164235.htm.2013-11-15.

[2]程晓明，于跃，盛锋等.社区卫生服务项目成本测算方法[J].中国卫生经济，2004，（10）.

[3]广州市卫生局.加快发展社区卫生服务步伐[Z].2004.

[4]夏海晖.广州市社区公共卫生服务成本测算与补偿机制研究[D].华中科技大学，2009.

[5]邓利方.广州公立医院参与社区卫生服务下沉机制分析[J].岭南学刊,2010，（4）.

[6]聂辉华，李金波.资产专用性，敲竹杠和纵向一体化[J].经济学家，2008，（4）.

[7]高强.医患携手，共建和谐[N].健康报,2008—01—04.

[8]Niskanen,WilliamA.Bureaucracy and represent-ative government[M].Chicago,IL:AldineAthertonPress, 1971.

[9]赵文华，安立仁，席酉民.一个新的委托代理问题——共谋行为[J].西北大学学报(哲学社会科学版), 1998,（3）.

责任编辑：周权雄

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1003—8744（2014）06—0028—06

2014—9—21

黄丽华（1973—），男，管理学博士，中共广州市委党校公共管理教研部主任、副教授，主要研究方向为公共服务与地方治理。