16例肿瘤患儿经颈外静脉置入PICC并发症的观察与护理

姜丽娜

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

16例肿瘤患儿经颈外静脉置入PICC并发症的观察与护理

姜丽娜

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

颈外静脉；PICC导管；并发症；护理

PICC是指经外周静脉插入中心静脉置管的方法，它具有保护患者外周静脉，减少强刺激药物外渗，减轻患者的痛苦，提高患者生活质量等优点，目前在临床上应用较为广泛。PICC常用穿刺静脉为贵要静脉、正中静脉、头静脉，对于2岁以下的婴幼儿来说肘部静脉发育不完善，易造成穿刺失败，加之该年龄段婴幼儿上肢活动较频繁给导管固定带来难度。我科2010年4月至2013年1月为49例4个月～2岁需行长期化疗的患儿实施经颈外静脉切开置入PICC技术并对其并发症进行观察并实施相应护理，现总结如下。

1 临床资料

2010年4月至2013年1月行颈外静脉置入PICC患儿49例。发生并发症的有16例，男9例，女7例，年龄4个月～2岁，平均年龄1.2岁。其中肝母细胞瘤5例，神经母细胞瘤4例，肾母细胞瘤2例，横纹肌肉瘤2例，淋巴瘤1例，其他肿瘤2例。16例患儿中经左颈外静脉穿刺10例，经右颈外静脉穿刺6例，留置时间30～210天，平均120天。均采用4F三向瓣膜式PICC导管。本组患儿发生穿刺点渗血2例（4%），导管异位2例（4%），穿刺点感染3例（6%），过敏性皮炎4例（8%），导管堵塞2例（4%），拔管困难2例（4%），皮下隧道积液1例（2%）。

2 并发症的观察及护理

2.1 穿刺点渗血本组2例患儿均在置管后4～8 h内出现穿刺点渗血，渗血量浸透4 cm×4 cm 4层纱布1～2块。主要与穿刺点处敷料相对较薄，导致加压止血不足以及患儿剧烈哭闹有关。护士及时更换血性敷料，将4 cm×4 cm纱布折叠成1 cm× 1 cm大小，加压于穿刺点处并用无菌透明贴膜固定，外加弹力胸带固定，同时给予患儿心理安慰，允许家长陪伴以减少哭闹。患儿经上述处理后穿刺点未再有明显渗血。

2.2 导管异位如胸部X线摄片示导管头端不在上腔静脉，而在颈内静脉等其他部位即为导管异位[1]。因置管时在X光线引导下直视进行，因此术中异位并不常见。本组2例患儿均在导管留置期间发生异位，1例异位于颈内静脉，主要表现是输液不畅，异位的原因是由于患儿哭闹，剧烈咳嗽、呕吐及随之而来的潮气量增加引起膈肌、胸壁肌肉的强烈收缩，胸腔容积、压力的剧烈改变致上腔静脉压力增加导致导管漂移出上腔静脉[2]。另1例异位于锁骨下静脉后导管尖端脱出血管，主要表现输液不畅伴穿刺点的皮肤饱满，分析原因该患儿肥胖颈部软组织丰富，头颈部活动时导管受肌肉组织牵拉以致发生异位。本组2例患儿发生导管异位后均因不可复位而拔出导管。导管留置期间加强观察并妥善固定导管，导管外露部分呈“S”型或“U”型固定，以利于导管受外力牵拉时留有活动余地。同时在更换贴膜时注意由下向上揭开贴膜，防止外力将导管拽出。输液前抽吸回血并观察导管外露刻度，预冲生理盐水观察皮下隧道有无渗液饱满等，以判断导管有无滑出。减少患儿剧烈活动与哭闹，并使用弹力绷带套在胸前固定导管。如出现液体滴入不畅、皮下组织饱满、冲管时有阻力或患儿哭闹等异常情况时，需用X线确定导管的位置以便及时发现导管异位。

2.3 穿刺点感染穿刺点感染通常为穿刺点红、肿、硬节及触痛,部分可伴有脓性分泌物。3例患儿出现穿刺点感染，发生在置管后2～3个月均表现为胸壁处穿刺点红、肿、硬结，其中1例患儿伴脓性分泌物。3例患儿感染与化疗后抵抗力低下使皮肤防御屏障功能减退而引起感染有关，并因天气炎热患儿哭闹多汗，导致患儿皮肤潮湿而利于细菌滋生。导管留置期间注意保持贴膜清洁干燥，贴膜潮湿或卷边松脱时及时换药，因天气炎热出汗较多时增加换药频次，由每周1次增加为每周2次，出现感染症状时改为隔日一次。伴脓性分泌物者可用无菌棉签自脓肿边缘向中心部位轻轻按压排脓，再用浸有安尔碘溶液的纱布湿敷于穿刺点处，有文献报道，碘伏能逐步释碘持续灭菌，同时应用碘伏的局部皮肤有一层深棕薄痂形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，同时还达到了修复、收敛、消炎的作用[3]。本组3例患儿经上述处理后，穿刺点红肿症状在3～7天内得到控制。

2.4 过敏性皮炎本组4例患儿均在置管中后期出现透明敷料下穿刺点周围皮肤散在红斑、丘疹、潮湿，部分散在粟粒状皮疹并伴痒感。2例患儿出现皮炎，分析原因为肿瘤化疗导致的胃肠道反应以及失眠、过度疲劳、精神紧张、等精神改变，或内分泌功能失调等，均导致机体免疫力低下，皮肤敏感性增加，易发生过敏样改变[4]。另2例患儿因为夏季天气炎热，汗液分泌明显增多，增加了对透明贴膜下皮肤的刺激，以致出现过敏性皮炎。护理人员在换药时动作轻柔，勿用力擦拭以免过度损伤皮脂层而导致皮炎，使消毒液充分待干后粘贴无菌贴膜，以免湿气不能排出而致皮疹。本组4例患儿出现皮疹后，均将9546HP-2贴膜换为IV3000贴膜，因IV3000贴膜所用的是REACTIC专利薄膜，其拥有独特的分子结构，与普通薄膜相比有高潮气通透率的特性[4]。皮疹或瘙痒严重者可用派瑞松涂抹患处，但要避开穿刺点，再以无菌纱布覆盖后贴IV3000贴膜，每周换药2次直至皮炎症状好转。经上述处理，4例患儿皮疹均逐渐消退。

2.5 导管堵塞本组2例患儿均在输液间歇期出现导管完全性堵塞。由于患儿剧烈哭闹、咳嗽导致上腔静脉压力增高，血流冲击使PICC三向瓣膜瞬间打开，血液逆流入导管而发生堵塞。2例患儿导管内可见血液，发现后半小时内用5 000 U/mL尿激酶1～2mL进行负压溶栓,保留30 min后溶栓未成功，再次使用尿激酶，重复使用4～5次后成功疏通导管。护士对家长进行健康教育，避免患儿剧烈哭闹、咳嗽，要适时安抚患儿情绪，对咳嗽患儿遵医嘱给予止咳药物。做到预防为主，发现血液逆流入导管及时疏通，发现越早成功疏通几率越大。

2.6 皮下隧道积液皮下隧道积液是经颈外静脉置入PICC导管特有的并发症。本组1例患儿在输注生理盐水过程中，液体渗出至胸壁皮下组织，表现为该处皮肤肿胀，皮肤温度低于对侧，冲管时可感到皮下有液体流动。拔出后发现在皮下隧道区域内的导管有细微裂痕，液体由此处渗漏至皮下组织。考虑可能与置管过程中误伤导管有关。该患儿拔出导管后，局部肿胀处给予热敷以促进渗出液体的吸收。

2.7 导管拔出不畅本组2例患儿出现导管拔出不畅，分析原因为固定导管与皮肤组织的缝线结扎过紧所致，此时切不可暴力拔管以免导管断裂，该2例患儿均在全麻下行颈外静脉切开后拔出导管。

经颈外静脉切开置入PICC技术确保了婴幼儿静脉化疗顺利、安全、有效的进行，避免了患儿因反复穿刺带来的痛苦，减少了化疗药物外渗的发生。护理人员在导管留置期间，严格遵守操作规范，密切观察并发症，并给予有效的干预措施，是延长导管寿命的关键所在，同时也增加了患儿的舒适度，提高了护理质量。

〔1〕金静芬,赵锐祎,申屠英琴.PICC异位手法复位的临床实践效果[J].中华护理杂志,2012,47(2)∶160-161.

〔2〕李红梅,郭林芳,曹军.PICC导管头端位置异常的原因分析与对策[J].临床护理杂志,2010,9(2)∶80-81.

〔3〕徐霞.13例PICC导管相关性感染的观察及护理[J].中华实用医学，2011,24(6)∶206-207.

〔4〕岳志瑛,李俊英,余春华.肿瘤患者外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2009,24(14)∶1267-1269.

（2013-10-22收稿，2014-03-19修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.026

1006-9143（2014）06-0517-02

姜丽娜（1984-），女，护师，本科