ICU机械通气患者镇静镇痛治疗的观察及护理

李 红

（天津市环湖医院，天津300060）

ICU机械通气患者镇静镇痛治疗的观察及护理

李 红

（天津市环湖医院，天津300060）

通过对40例ICU机械通气患者在治疗原发病及对症治疗的基础上，使用镇静镇痛药物治疗，有效的降低和消除了患者疼痛和不适感，逐渐适应机械通气治疗，使其顺利度过了呼吸功能衰竭阶段，纠正了低氧血症，改善了通气功能。并在镇静镇痛治疗过程中对患者采取了严密观察病情变化、加强呼吸道管理、循环系统的监测、每日唤醒、加强基础护理、心理护理等护理措施，使机械通气治疗顺利进行，而且未发生意外拔管等护理并发症。

机械通气；镇静镇痛；观察；护理

重症监护室(intensivecaleunit，ICU)的危重患者进行机械通气治疗时，由于疾病本身,人工气道建立以及精神因素等诸多方面作用，患者会出现烦躁不安，不同程度的意识障碍，对各种疼痛不能或无法准确表达，进一步使机体产生应激反应，致使病情加重，甚至危及生命[1]。临床上通常对机械通气患者采取镇静镇痛治疗，以降低氧耗和焦虑反应，改善通气，逐渐适应机械通气治疗。因此，给予适当的镇静镇痛治疗就显得十分必要。通过药物疗效来消除患者机械通气过程中产生的疼痛和减轻由其引发的焦虑、躁动等症状，本文对40例行机械通气呼吸机辅助呼吸患者应用咪达唑仑联合芬太尼镇痛镇静治疗的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我科ICU收治40例机械通气患者，其中男25例，女15例，年龄21～64岁，平均年龄（56.7±6.9）岁，其中脑肿瘤切除术后12例，大面积脑梗死10例，蛛网膜下腔出血8例，脑出血破入脑室10例，均为肺感染引起的呼吸功能衰竭、低氧血症，给予机械通气治疗。其中气管插管患者28例，气管切开12例，机械通气时间均大于72 h。

1.2 用药方法在治疗原发病、对症治疗及机械通气的同时，所有患者均按照病情需要给予小剂量咪达唑仑和芬太尼[2],首先静脉注入负荷剂量咪达唑仑0.05 mg/kg+芬太尼2 ug/kg,再用微量泵静脉持续泵入咪达唑仑0.05 mg(kg.m in)+芬太尼0.02 ug(kg.min)，根据患者对药物的反应随时调整输入的药物速度。

1.3 结果40例机械通气患者在镇静镇痛治疗过程中有5例患者出现烦躁不安，2例出现低血压，通过严密观察病情变化，加强护理及时调整镇静药物的剂量，患者Ramsay平稳均维持在2～5分，取得满意的镇静效果。未发生护理并发症及意外拔管，机械通气治疗效果满意。

2 护理与观察

2.1 严密观察镇静水平及病情变化在镇静镇痛过程中，每2 h进行镇静度评分1次，既保证患者安静入睡，又容易被唤醒。有5例患者治疗过程中出现烦躁、睡眠障碍、入睡困难，通过调整镇静药物剂量后，使患者处于安静状态并能安静入睡。

2.2 呼吸系统管理由于使用镇静药物的患者通常气管支气管内纤毛运动功能丧失、肺自洁能力降低，从而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的机会[3]。因此对进行机械通气治疗的患者，加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅至关重要。吸痰前先给与雾化吸入及拍背、低频震荡排痰，使痰液松动易于吸出。严格执行手卫生规范，吸痰前后严格执行无菌操作，正确掌握吸痰技术，及时吸净气管及口腔内的痰液和分泌物，保持呼吸道通畅[4]。正确有效地气道加温湿化可以减少肺部并发症的发生，对维护呼吸道的生理功能起到重要的作用。气道湿化充分时，即使没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流[5]。

机械通气患者由于人工气道的建立，不能经口进食，口腔内自洁能力下降容易造成细菌定植。给予镇静镇痛治疗的患者主动咳嗽咳痰能力减弱，致病菌的移行易引起下呼吸道感染。加强口腔护理，气管插管患者行口腔冲洗，使用冲洗式口护吸痰管，边清洁口腔边冲洗和吸引，有效地清洁口腔，降低口腔及肺部感染的几率。

呼吸机管路每周更换，湿化器内灭菌注射用水每天更换，呼吸机管路的冷凝水应作为污水处理及时倾倒。理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压，既能达到有效封闭气道又可防止气囊对气道黏膜的压迫性损伤。为防止气囊压迫造成对气道黏膜的损伤，确保人工气道的功能，必须常规检测气囊压力，最适的气囊压力为18.4～21.8mmHg。（1mmHg=0.133 KPa）

2.3 人工气道的管理气管切开的患者，保持气切及伤口周围皮肤的清洁干燥，气切伤口处使用泡沫敷料，根据伤口渗液情况每日更换敷料。妥善固定气管插管和气管切开套管，避免牵拉刺激，每班测量气管插管外漏长度，气切盘带的松紧度，注意呼吸机管路与患者人工气道的密闭性，对躁动患者应加强巡视并在护理操作后检查气管导管有无移位或脱位，呼吸机管路有无漏气，如发现及时纠正，确保机械通气有效。5例患者因对气管插管耐受性差，给予常规镇静镇痛剂量后Ramsay镇静评分1级，患者躁动不安，出现人机对抗，通过调整给药的剂量和速度，使患者安静配合，机械通气顺利进行。

2.4 循环系统的监测长期应用或大剂量使用镇静镇痛药物时，会引起患者的外周血管阻力降低，心脏前负荷减少，交感神经活性和心肌收缩力下降，导致有效血容量降低。密切观察患者的循环系统情况，血压、心率维持在正常范围方可给予镇静治疗，必要时进行有创血压监测。2例患者镇静期间出现心率增快、血压下降早期休克表现，及时给予补充血容量同时小剂量去甲肾上腺素微泵持续泵入治疗，维持患者的血液动力学处于稳定状态。低血压是镇静镇痛治疗中常见的副作用，药物泵入的速度和剂量是引起低血压的重要原因,部分患者低血压可能导致病情恶化及并发症出现。因此使用镇静药物治疗的患者生命体征要进行严密监护，观察患者的意识、表情、瞳孔、对光反射及肢体活动情况，严密监测患者的BP、P、R、CVP、SPO2等各项指标，尤其是血压的变化。2例患者在镇静镇痛治疗过程中突然出现血压下降，及时通知医生减慢给药速度和加用小剂量多巴胺持续泵入，使患者的血液维持在正常范围。

2.5 每日唤醒每日唤醒是指每日在一段时间暂停镇静镇痛药物，一般选在清晨进行，直至患者清醒能回答3-4个简单问题或逐渐出现烦躁和不适，然后重新从初始负荷剂量的一半再次镇静镇痛并逐渐达到所需要的镇静水平。对患者实施每日唤醒，可以减少镇静镇痛药物的用量及机械通气的并发症，利于神经系统的评估，判断意识恢复水平，避免治疗过程中由于其他原因引起意识障碍或昏迷未被及时发现，导致延误病情。但在患者停药期间，必须严密监测和护理，避免由于停药引起应激和躁动，导致人机对抗并出现非计划性拔管。通过每日唤醒的反应可以减少药物的蓄积并判断停止镇静镇痛治疗的时机。

2.6 加强基础护理改善病室的环境，保持温湿度适宜，降低各种仪器设备的报警等噪音及强光线等不良刺激。给予镇静治疗的机械通气患者长期卧床、活动能力下降，因此要防止压疮的发生。使患者保持舒适的卧位，每2 h翻身1次；使用防压疮气垫床，减少局部组织受压，保持床单干净整洁；每日给予2次温水擦浴，保持皮肤清洁；患者给予镇静后关节肌肉活动减少，下肢静脉回流减慢，容易形成深静脉血栓，因此每次翻身后将患者摆放良肢位，加强肢体功能的被动锻炼。同时严密观察双下肢有无深静脉血栓的症状和临床表现，及时发现，及早治疗。

2.7 心理护理对机械通气的患者采用镇静镇痛治疗，使患者处于舒适和安全的镇静状态，可以消除和减轻疼痛和不适感，减轻或消除恐惧、焦虑和烦躁。在每日唤醒期间，要关心患者，做好解释工作包括气管插管、呼吸机管路、深静脉管路的重要性；用成功脱离呼吸机的病例为榜样，帮助患者建立信心；对语言功能暂时丧失，无法沟通的患者，仔细观察患者的眼神、表情、口型、手势，并根据病人常见的急需表达的问题，做成各种小卡片或者提供纸笔让患者写下来，尽可能满足患者的需求有针对性的进行心理护理，争取早日脱机拔管。

3 小结

40例机械通气患者采用镇静镇痛治疗后，通过严密观察镇静水平及病情变化及时准确的调整用药剂量和速度，按照Ramsay评分患者镇静均维持在2～5级，处于良好的镇静状态，而且提高了患者对机械通气、有创性诊治的耐受性，减轻和消除了患者在机械通气治疗过程中的疼痛和不适感，使机械通气能够顺利进行，纠正了低氧血症，改善了通气功能。同时通过加强对患者呼吸系统管理、人工气道管理、循环系统的监测、每日唤醒等护理措施，有效预防呼吸道并发症的发生，并且未发生非计划性拔管，使患者机械通气治疗效果满意。

〔1〕曾妃,董斌.丙泊酚联合芬太尼在ICU机械通气患者中的应用及护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(17)∶22-23.

〔2〕邱海波.ICU主治医师手册[M].江苏：江苏科学技术出版社，2007∶648.

〔3〕陈娟,余气劲,杨洁.丙泊酚临床应用期间的不良反应及防治策略[J].医学与哲学,2011,32(7)∶56-58.

〔4〕张临燕，叶义红.EICU患者镇静镇痛药物的临床观察及护理[J].医学信息, 2010，（8）：2132-2133.

〔5〕祁津.气管插管患者气道管理的护理进展[J].天津护理,2009,17(4)∶245-246.

（2013-01-10收稿，2013-06-06修回）

R471

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.014

1006-9143（2104）06-0499-02

李红（1972-），女，主管护师，护士长，本科