肾镜联合S形尿道扩张器治疗男性尿道狭窄

邱敏捷 徐 乐 黎灿强 蒋杰宏 王志峰 姚 聪

肾镜联合S形尿道扩张器治疗男性尿道狭窄

邱敏捷 徐 乐△黎灿强 蒋杰宏 王志峰 姚 聪

目的 探讨肾镜联合S形尿道扩张器治疗男性尿道狭窄的临床疗效。方法利用肾镜直视下将斑马导丝置入膀胱，导丝引导下通过S形尿道扩张器进行尿道扩张治疗男性尿道狭窄41例，术后留置硅胶尿管4～6周，定期门诊随访，必要时再行尿道扩张，比较患者术前、术后排尿及尿流率情况。结果所有患者手术均成功，平均手术时间（40.16±5.78）min。全部患者拔除尿管后排尿情况均较术前明显改善，术后门诊随访并定期返院进行尿道扩张至少6周，平均随访时间（34.75±6.42）周。所有患者术后尿道扩张期间排尿通畅，无尿失禁、性功能进行性减退及其他并发症。结论肾镜联合S形尿道扩张器进行尿道狭窄扩张具有可操作性强、创伤小、成功率高、安全等优点，值得推荐。

尿道狭窄；肾镜；尿道扩张

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例均为男性，年龄35～78岁，平均（42.78±2.24）岁。所有患者入院时均详细询问病史、既往手术史，术前行静脉尿路造影及尿路膀胱造影检查，了解尿道狭窄的部位、长度、程度、有无假道形成等情况，明确有无膀胱结石、膀胱输尿管返流等并发症。狭窄原因：会阴部骑跨伤致尿道狭窄27例，其中19例行输尿管镜下尿道会师术，5例单纯留置尿管治疗，3例输尿管镜下尿道会师术失败，行传统尿道会师术，27例损伤愈合后均未坚持规律的尿道扩张而出现尿道再狭窄；炎症性尿道狭窄6例，既往均有急性尿道炎病史，未彻底治疗，导致进行性排尿困难，尿线明显变细；医源性尿道狭窄8例，其中包括经尿道前列腺电切术后尿道狭窄7例，留置尿管损伤1例，均未定期行尿道扩张。狭窄部位：海绵体部狭窄11例，球、膜部狭窄26例，多发狭窄4例。狭窄长度均小于2.0 cm，其中38例狭窄长度小于1.0 cm，3例狭窄长度1.0～2.0 cm，多处狭窄者单个狭窄环的长度均小于1.0 cm。41例患者中尿道假道形成者22例，合并膀胱结石形成17例，静脉尿路造影提示合并膀胱输尿管返流5例。所有患者术前检查均未发现绝对手术禁忌证，可耐受手术，术前、术后均行最大尿流率（Qmax）测定和膀胱残余尿B超测定。

1.2 治疗方法 41例患者中32例单纯采取尿道黏膜表面浸润麻醉，9例对尿道疼痛耐受性差且无麻醉相关绝对禁忌证者采取尿道黏膜表面浸润麻醉联合静脉吸入麻醉。取截石位，术野常规消毒铺巾，置入德国wolf 8/9.8 F肾镜，灌注泵低压脉冲灌注尿道，充分显露尿道狭窄处，肾镜窥视下置入斑马导丝通过狭窄环进入膀胱。若狭窄严重或局部瘢痕挛缩明显者导丝引导下用钬激光将狭窄段瘢痕切开，术中切开时务必使钬激光光纤与输尿管导管在同一直线上，以防形成假道。根据狭窄的程度和长度选择适宜的S形尿道扩张器，在导丝的引导下依次递增进行尿道扩张，直至适宜的周径，以狭窄段扩裂，尿道无明显出血为宜。本组全部由F 8尿道扩张器开始，扩张时注意以石蜡油充分润滑，切忌暴力扩张，直至F 18～20，最后3根扩张器分别保留5 min。尿道扩张完毕，留置F 16～18三腔硅胶尿管，沿斑马导丝置入膀胱，术后应用抗生素抗感染。根据尿道狭窄的部位、长度及是否多处狭窄等因素，保留尿管4～6周后拔除。拔除尿管后定期随访，必要时再行尿道扩张，起始1周1次，连续扩张6～8周，此后2周1次，连续扩张6～8个月，视排尿情况逐渐延至每年1次至终止。治愈标准为拔除尿管后排尿顺畅，狭窄部位充分扩开，可通过F 18以上尿道探条，Qmax＞10 mL/s，膀胱残余尿B超测定未发现残余尿，停止尿道扩张后半年内无需再次干预。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均成功，手术时间30～65 min，平均（40.16±5.78）min。所有患者拔除尿管后排尿均较前顺畅，无尿痛，尿线较粗。与扩张前比较，患者拔除尿管后1周Qmax增高（mL/s:5.1±2.3 vs 15.3± 2.5,t=8.76,P＜0.01），膀胱残余尿量减小（mL:80.4± 12.5 vs 25.7±4.6,t=12.54,P＜0.01）。所有患者术后均门诊随访并定期复查，必要时再行尿道扩张，随访时间20～84周，平均（34.75±6.42）周。术后定期进行尿道扩张至少6周。2例因扩张效果不理想，均为多处尿道狭窄（海绵体部及球、膜部），连续扩张8周后仍有尿线逐渐变细，后改行钬激光尿道狭窄内切开再行尿道扩张而治愈。其余患者术后尿道扩张期间，排尿通畅，无尿失禁、性功能进行性减退及其他并发症。全部患者均在继续定期随访中。

3 讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，多为外伤性因素所致。尿道扩张是最基本的治疗尿道狭窄的有效措施，现在普遍认为选择合理的病例，特别是狭窄段长度＜1 cm的患者进行尿道扩张是简单、微创、安全而有效的治疗方法[1-2]。传统尿道扩张术具有一定的盲目性，对于狭窄情况复杂、瘢痕化严重的患者，常出现扩张失败，造成尿道黏膜的损伤，加重狭窄段的长度和程度，甚至有可能导致尿道穿破、假道形成。此外传统尿道扩张术对尿道狭窄部位、长度、扩张后有无损伤，缺乏准确的判断。

为避免尿道扩张的盲目性，笔者利用肾镜直视下置入斑马导丝引导S形尿道扩张器进行尿道扩张，其优点在于：（1）肾镜镜体短小易操作，可在直视下判断狭窄段尿道位置、瘢痕化程度。值得注意的是，肾镜镜体较输尿管镜粗，个别病例严重狭窄或局部瘢痕挛缩明显时可在F3输尿管导管引导下用钬激光将狭窄段瘢痕切开后通过。切开时务必使钬激光光纤与输尿管导管在同一直线上，避免形成假道。（2）进行尿道扩张时，成功将斑马导丝跨越狭窄段是手术关键，可避免盲目扩张，减少对尿道上皮组织的损伤。（3）S形尿道扩张器尺寸包括F 8、10、12、14、16、18和20，形状与男性生理性尿道弯曲一致，表面材料具有亲水性。操作时型号由小至大，依次递增，将尿道狭窄处慢慢扩开，患者疼痛少，耐受性好。

尿道扩张术后留置尿管主要是为尿道黏膜再生提供支架作用，保证黏膜上皮修复创面，阻止瘢痕组织过多、过快地向尿道腔内生长。尿道上皮损伤后，4～6周时创面基本被上皮覆盖，损伤区域尿道已基本完成修复[3]。笔者认为，若患者可耐受，无并发严重感染、出血等，应留置尿管4～6周，有利于尿道黏膜生长。且应选择组织反应小、相容性较好、毒性较低的硅胶尿管[4]。留置尿管应粗细适宜，过粗易压迫尿道黏膜导致缺血，过细则未能持续完整地撑开尿道狭窄处。一般而言选择尿管直径应略小于尿道的直径，以F16～18为宜[5]。此外，对于多处尿道狭窄的患者，单纯尿道扩张效果不甚理想，可能与尿道多处狭窄环存在、瘢痕化程度严重等因素有关，尽管每处狭窄长度均＜1 cm，未能保证每处狭窄环均充分扩开。对于上述患者，应根据具体情况选择尿道内切开或开放性手术解除狭窄。

[1] Naude AM,Heyns CF.What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease[J].Nat Clin Pract Urol, 2005,2(11):538-545．

[2] 徐月敏，宋鲁杰．尿道狭窄病因与治疗的变化[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(12):797-798.

[3]刘国华，朱英坚，卢慕峻，等．自体尿路上皮接种的膀胱脱细胞基质进行兔尿道缺损的修补[C]．中华医学会第八次全国男科学学术会议论文集,2007：285-286.

[4] 候丽，曾冬明，王昕，等．一次性使用导尿管细胞毒性试验研究[J].中国医疗器械杂志，2012,36(3):213-214.

[5] 张梦笛，陆寄坤．留置导尿致尿道狭窄的预防与治疗探讨[J].当代医学，2013,19(6):106.

（2013-10-17收稿 2014-02-28修回）

（本文编辑 李国琪）

Nephroscope Combined with S-Shaped Urethral Dilator for the Treatment of Male Urethral Stricture Disease

QIU Minjie,XU Le,LI Canqiang,JIANG Jiehong,WANG Zhifeng,YAO Cong
Department of Urology,The Affiliated Hexian Memorial Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 511400,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of the combination of S-shaped urethral dilator and nephroscope for the treatment of male urethral stricture disease.MethodsGuidewires were inserted into bladder through the nephroscope under direct vision.The urethral dilation with S-shaped urethral dilator was carried out by nephroscope in 41 male patients.All catheters were located across the strictures and remained for 4-6 weeks.The regular follow-up was done on all cases to assess the clinical effect on urine flow.ResultsAll surgeries were successful without serious complications. The mean operative time was(40.16±5.78)min.The voiding symptoms were significantly improved after catheter removal compared with those of preoperation in all cases.Patients were followed up after surgery and were regularly urethral dilation at least 6 weeks.The mean follow-up time was(34.75±6.42)weeks.There were incontinence,diminished sexual function and other complications after operation in all cases.ConclusionNephroscope combined with S-shaped urethral dilator for the treatment of male urethral stricture disease is feasible,minimally invasive and safe,which is worthy of recommendation.

urethral stricture;nephroscope;urethral dilation尿道狭窄是指由于先天性或后天性因素所致尿道任何部位机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病。尿道狭窄病变是泌尿外科棘手的难题之一，治疗方法很多，但是疗效肯定、简单易行、创伤小的方法却很少。2009年7月—2012年9月我院对41例尿道狭窄患者采用肾镜联合S形尿道扩张器进行尿道扩张，术后定期随访，必要时再行尿道扩张，取得较好的临床效果，现报告如下。

R695.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.032

南方医科大学附属何贤纪念医院泌尿外科（邮编511400）

△通讯作者 E-mail:doctorqiumin@hotmail.com