注重心理心脏疾患的蔓延

张 宏 田凤石

专题笔谈

注重心理心脏疾患的蔓延

张 宏1田凤石2△

心脏病；精神障碍；心理疗法

心理心脏病学或精神心脏病学又称为双心医学（psychocardiacology），其研究心理疾患与心脏病之间的关系，即人的情绪与心血管系统疾病之间的深层次联系，以及控制这些心理疾患对心血管疾病治疗和转归的影响。Harold Wolff于1943年首先开展双心医学方面的工作，在心理免疫学、心理心脏病学和心理神经内分泌学领域进行了规范研究。1998年世界各地的数十位专家召开了心理心脏病学现状及共识大会，针对心理心脏病学的概念、研究方法及治疗进行了规范。此后，欧美地区多个大学和研究机构对心理心脏病学的相关课题，主要是心理疾患与心血管疾病的关系进行了广泛研究，并对干预和治疗进行了评估，促进了双心医学的快速发展。近年，国内心血管病专家对双心医学也日益重视，多个城市陆续开展了双心门诊和病房，提倡既要加强冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的二级预防，又要干预精神心理障碍，从而达到身心协调，体现了疾病治疗过程中“以人为本”的现代医学理念。

1 冠心病与心理健康

1.1 注重心理健康 随着医学的不断发展，单纯的生物医学模式逐渐被新兴的社会——心理——生物综合医学模式所取代。健康的定义也不再仅仅是不生病，而是人类个体在躯体、精神和社会功能3个层面上均维持良好的状态。生存质量作为一项重要的评价指标日益受到人们的关注。

1.2 冠心病的治疗与心理健康 目前冠心病的主要治疗方法包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术及电生理治疗等。我国心血管疾病研究领域近20年发展迅速，使得电生理、介入支架、冠状动脉旁路移植等冠心病治疗技术得以普及，并取得了很好的临床效果。目前，我国冠心病患者高达2.3亿，且有年轻化趋势，每年接受心脏介入手术的患者已超过50万例，高血压也高达2亿多[1]。介入治疗普遍开展，但患者特别是急诊患者对介入手术的相关知识了解甚少，易引起心理应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等，从而影响患者对介入治疗的耐受力及术后的恢复。因此，应仔细分析患者围手术期的心理特征,根据患者的心理活动规律,有针对性地进行心理疏导,加强全程心理督导，使患者早日康复。

在过去单纯的生物医学模式时代，医护人员以及患者和家属都把大量的精力、财力用在解决患者的躯体疾病上，而未重视精神心理健康，众多具有焦虑、抑郁症状的患者被忽视。因此，很多患者冒了很大的风险，支付了很高的费用，做了支架、旁路移植及各种电生理治疗，虽然手术很成功，但术后仍然存在各种不适，甚至比术前更严重。而医生绞尽脑汁地在躯体上找问题：是不是支架又堵了？或者是搭桥的血管又堵了？还是起搏器的电极脱落了？这在门诊很常见，实际上是忽视了他们的心理健康。只有既关心心理健康，又关心器质性疾病，才能提高治疗的效果、减少医患矛盾，就这一点来说医务人员的责任更大。

1.3 冠心病患者心理影响因素 近年来大量研究发现，焦虑、抑郁等情绪因素也是冠心病的危险因素，冠心病患者伴发焦虑、抑郁的概率远高于正常人群，而那些做了支架、搭桥手术、各种电生理治疗后或疾病反复发作（如顽固性心衰）的冠心病患者更是焦虑、抑郁的高发人群。原因是患者在接受经皮冠状动脉介入治疗及电生理治疗时处在清醒状态，手术时间可能较长，容易产生心理应激反应，引起上述心理障碍，这对于术前已存在心理疾患的患者无疑是雪上加霜。据文献报道[2]，心肌梗死后患者抑郁发生率35%～45%，其中重症抑郁15%～20%，不稳定心绞痛抑郁发生率41%，其中重症抑郁15%，充血性心力衰竭抑郁发生率35%，其中重症抑郁14%，冠状动脉旁路移植术患者术前抑郁发生率43%，术后6个月为23%[3]。

来心脏内科就医的患者存在精神心理问题的常见原因是:（1）患者根本没有器质性心脏疾病，可能是因熬夜、饮酒、喝咖啡或浓茶，生活琐事，工作不顺心及妇女绝经期前后等原因引起心悸、胸闷等不适甚至胸痛，对此他们首先想到的就是心脏病。部分医生对这些患者解释不够，或诊断为冠心病，使其常年服药，心理感觉很恐惧，这类患者在心脏科门诊就诊的比例不低。（2）患者心脏器质性疾病不是太重，但患者对自身病情不了解，四处咨询，或阅读了大量相关书报，但又不能完全理解医学专业知识，反而受到误导，或是查体发现心电图有“心肌缺血”，非心脏科医生解释有误，致患者四处求医，个别专科医生再建议行冠脉造影检查，尤其对于女性，从而过度紧张，情绪波动，该类患者并不需要心血管方面的特殊治疗。（3）确有严重的心脏疾病（如心绞痛、心力衰竭反复住院、介入治疗术后、心脏搭桥术后或起搏器植入术后），其中部分患者尽管手术治疗很成功，但在经历了急救、手术、病友死亡等刺激，再加上对疾病预后的不了解，从而产生抑郁、焦虑等精神心理障碍。（4）由于心理打击引发的心血管疾病。（5）患者确实合并有精神心理症状，甚至疾病。上述患者的共同点是认为自己患有心脏病。因此，医生在诊治患者是否存在器质性病变的基础上，应多关注他们的精神心理状态，首先要了解哪些原因可以导致冠心病患者产生心理障碍；其次要对那些怀疑存在心理障碍的患者进行识别和评估。

2 心理障碍与治疗

2.1 心理障碍产生的原因 包括社会的因素、经济的问题、环境的变化等，如住院后环境陌生，日常生活被打乱易产生烦躁；对冠心病惧怕，认为自己有病而且很严重，稍有不适就认为是病情加重；发病急，缺乏对疾病的了解，手术时担心手术不成功并影响以后的工作和生活；经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗及电生理治疗费用较高，且PCI术后需长期服用比较昂贵的抗血小板聚集药物，对于许多普通家庭会造成一定的经济压力，在疾病与医药费用间纠结，从而影响心理状态；还有一些患者因病情反复发作，对疾病的恢复失去信心。

2.2 心理障碍的识别 尽早识别患者的心理障碍，不但可及时为患者解除身心的痛苦，更可以节省大量的人力和财力。这就要求心内科医生在治疗本专业疾病的同时，还要了解患者的精神、心理、睡眠等问题以判断患者是否存在精神、心理障碍。此外，心理量表是检测心理障碍患者的有效手段，目前常用的有汉密尔顿焦虑和抑郁自评量表、Zung焦虑和抑郁自评量表和90项症状清单（SCL-90量表）。应用上述评分表对患者及时评分，以早期发现并及时治疗。

2.3 心理障碍的治疗 现在“双心医疗服务模式”仍处于摸索和起步阶段，需要医院管理者、医务人员、患者、家属和社会共同努力，才能使该模式不断发展和完善[4-5]。“双心医疗服务模式”工作在临床的开展可能会经历以下几个阶段。

2.3.1 联合坐诊阶段 “双心门诊”须有一名或多名经验丰富的心血管病医生，在诊治心血管病的同时，判断他们是否并存精神心理疾患。如确有精神心理问题，可请同诊室的精神心理医生与患者沟通，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤，把身心健康服务融合在一起，这是一个启动、过渡阶段。

2.3.2 医护培训阶段 对心脏专科医生进行培训，对医护人员进行普及教育，使他们了解和掌握如何识别和处理常见的轻、中度精神心理疾病，营造重视心身全面健康的氛围和人性化、理性化服务的医疗模式是开展“双心门诊”的重中之重。

2.3.3 科学普及阶段 心理疾患归根到底是来自于个人认知与周围环境的交流障碍，因此，家人及社会的关爱与理解对这些患者是至关重要的。这就要求相关的医护人员定期开展包括家属在内的有关心血管疾病及精神卫生知识的健康教育，指导家属及早发现患者的异常情绪变化，给予关注，并及时反馈给医生，以便及早对患者进行干预治疗。

2.4 心血管疾病伴心理障碍的治疗 非药物治疗可以改善患者的生活质量，缓解焦虑、抑郁情绪，应作为首选治疗；对中、重度焦虑、抑郁患者，在非药物治疗的基础上应酌情选用抗焦虑和抗抑郁药物治疗[6-7]。

2.4.1 非药物治疗 主要包括心理干预、认知行为治疗、生物反馈治疗、运动康复疗法。（1）心理干预。运用心理学理论和方法对患者心理施加影响，是整个心理治疗的基础，通过运用恰当的医学知识和心理治疗，尽可能地帮助患者获取积极的认知应对和行为应对，鼓励患者正视现实，树立战胜疾病的信心，采取乐观向上的态度，为治疗创造良好的心理条件。（2）认知行为治疗。认知行为治疗是一种心理治疗的取向、谈话性治疗，其以目标导向与系统化的程序解决行为与认知问题，这就要求临床医生提高自己的沟通技巧和能力。首先，要尽可能耐心地倾听患者的叙述，并有所反应，如眼神、点头或简单地插话等，都会得到患者更多的信任和肯定；其次，向患者详细解释疾病，耐心为患者答疑、解惑；第三，全方面地交流不仅能为医生提供最大可能的信息，了解患者的心理健康状况，患者也能感受到医生对自己的重视程度，从而建立医患之间的诚信基础。在医患沟通的过程中，医生占主导地位是不可替代的，医务人员用掌握的医学知识，征得患者的信任提高“依从性”。对一名优秀的心血管疾病专业医生来说，将患者心里积蓄的焦虑、抑郁、不满、愤恨等不良情绪通过心理疏导和正确引导，及时排除心理障碍，无疑是架起医患之间良好关系的桥梁。（3）生物反馈治疗。生物反馈治疗是生物反馈原理在临床工作中的应用，利用仪器将与心理、生理活动过程有关的体内信息(如肌电活动、皮肤温度、心率、血压、脑电波等)加以处理，以视觉或听觉的方式显示于人(即信息反馈)，训练人们通过对这些信息的认识，学会有意识地控制自身的心理、生理活动，以达到调整机体功能、防病治病的目的。（4）运动康复疗法。运动康复疗法已被证实不但能够提高心血管疾病患者的生存率,还能够减轻患者的焦虑、抑郁症状。在运动治疗前应对患者进行综合评估，包括确认患者有无器质性病变及程度，患者焦虑、抑郁情况及程度，既往治疗情况，心肺功能及运动能力。然后再依患者的兴趣、需要决定运动的频率、强度、时间和方式等。

2.4.2 药物治疗 对有冠心病的患者应给予常规药物治疗，包括抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、他汀类药物及硝酸酯类药物等，伴有高血压、糖尿病的患者同时使用降压及降糖剂治疗。中度以上抑郁、焦虑患者应给予抗抑郁和抗焦虑药物治疗，抗抑郁药主要包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，代表药物文拉法辛和度洛西汀；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，代表药物米氮平等。抗焦虑药物主要包括：苯二氮类，此类药物有安定、氯氮、去甲羟基安定、硝基安定、氟安定等；氨甲酸酯类，如甲丙氨酯、卡立普多等；二苯甲烷类，如定泰乐等。

3 双心医学展望

目前我国对心血管病患者心理障碍的研究尚浅，缺乏大样本长时间的追踪和对照研究。现有的流行病学调查也显示国人对心理障碍的重视程度不足，非精神心理科医生对躯体疾病伴发心理障碍的识别率和治疗率较低。因此，有必要通过学习培训，提高心血管临床医生对心血管患者心理障碍的认识，提高心血管临床医生治疗常见心理障碍，如抑郁、焦虑的能力，通过持之以恒的宣传教育提高对心理障碍的重视程度，只有双管齐下才能提高心血管疾病的疗效，提高患者的生活质量对减轻家庭与社会的负担发挥积极作用。

[1]胡大一，马长生.心脏病学实践[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[2]Huang KL,Su TP,Chen TJ,et al.Comorbidity of cardiovascular diseases with mood and anxiety disorder:a population based 4-year study[J].Psychiatry Clin Neurosci，2009，63(3):401-409.

[3]Watkins LL,Koch GG,Sherwood A,et al.Association of anxiety and depression with all-cause mortality in individuals with coronary heart disease[J].J Am Heart Assoc,2013,19(2):e000068.

[4]Blumenfield M,Suojanen JK,Weissc C.Public awareness about the connectionbetween depression andphysicalhealth:specifically heart disease[J].Psychiatr Q,2012,83(3):259-269.

[5]TurnerA,PhillipsL,HambridgeJA,etal.Clinicaloutcomes associatedwithdepression,anxietyandsocialsupportamongcardiacrehabilitationattendees[J].AustNZJPsychiatry,2010,44(7):658-666.

[6]Alosaimi FD,Baker B.Clinical review of treatment options for major depressive disorder in patients with coronary heart disease[J]. Saudi Med J，2012,33(11):1159-1168.

[7]Blumenthal JA,Sherwood A,Babyak MA,et al.Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease:results from the UPBEAT(Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy)study [J].J Am Coll Cardiol,2012,60(12):1053-1063.

（2013-06-05收稿 2013-11-01修回）

（本文编辑 杨云华）

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10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.017

1天津市胸科医院（邮编300222）;2天津市第四中心医院

△通讯作者 E-mail:fengshitian0801@hotmail.com