重度子痫前期患者的药学监护*

2014-02-10任小平鞠建茹靳凤霞

天津药学 2014年2期

关键词：子痫硫酸镁监护

任小平，鞠建茹，靳凤霞

(天津市滨海新区塘沽妇幼保健院，天津300450)

重度子痫前期患者的药学监护*

任小平，鞠建茹，靳凤霞

(天津市滨海新区塘沽妇幼保健院，天津300450)

对重度子痫前期患者实施药学监护，药师针对具体情况提出合理化用药建议，改善患者用药依从性，监护药品不良反应的发生，为产科药学监护积累经验。

重度子痫前期，解痉药，药学服务，不良反应

妊娠20周以后发生的高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐和昏迷者，称为妊娠高血压综合征(妊高征PIH)。妊高征分为轻、中、重度，重度妊高征又分为先兆子痫及子痫。先兆子痫表现为血压≥160/110 mmHg，尿蛋白和(或)伴水肿，有头痛等自觉症状［1］，也称为重度子痫前期。

先兆子痫可进一步发展为子痫，子痫是妊高征最严重的情况之一，严重威胁母儿生命安全，可导致产妇及围生儿死亡，治疗方案包括解痉、降压、镇静、利尿、扩容。治疗药物选择和监护与产妇和围产儿的安全息息相关。

1 重度子痫前期的治疗

重度子痫前期的治疗着重预防发生子痫、防止颅内出血、保护孕妇的主要生命器官及娩出健康婴儿。根据母儿情况决定终止妊娠或继续期待治疗。如决定终止妊娠，可根据具体情况采取阴道分娩或剖宫产，期待治疗主要是药物治疗。

1.1 解痉硫酸镁抑制血管、神经肌肉连接处乙酰胆碱的释放，使骨骼肌和平滑肌松弛，并具有扩张血管的作用，可缓解妊高征时全身小动脉痉挛，从而改善心、脑、肾、子宫等重要脏器的血液供应［2］。硫酸镁还可抑制中枢，扩血管，改善体循环，因此可预防心、脑、肾功能衰竭。产前应用硫酸镁不但能解除子宫动脉的痉挛，同时可松弛子宫平滑肌，使子宫肌内压力减轻，二者协同作用，大大增加了子宫胎盘的血液灌注量，使胎儿营养得以改善，有预防和控制发生子痫的作用。

1.2 降压重度先兆子痫的降压治疗目标是降低血压、预防脑出血［3］。应在血压升至180/110 mmHg前，开始降压治疗，降压药物以选择不影响心排出量、肾血流量和胎盘灌注量为原则。妊娠期高血压危象常用的降压药物有肼曲嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、硝酸甘油和硝普钠。

1.3 镇静

1.3.1 地西泮属于苯二氮艹卓类，具有镇静、抗惊厥、催眠和肌肉松弛作用。其不良反应是对胎儿的呼吸中枢有抑制作用。

1.3.2 Ⅰ号冬眠合剂由氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg、哌替啶100 mg组成，能解除血管痉挛，改善微循环，降压作用较迅速，对大脑皮层和自主神经有广泛的抑制作用，从而减弱肌体对不良刺激的反应，利于控制子痫抽搐。

1.4 利尿药用于全身水肿、脑水肿、肺水肿、血容量过高或心衰的情况。药物包括强效利尿剂呋塞米和渗透性利尿药甘露醇等。

1.5 扩容血液浓缩、低血容量患者采取扩容治疗。扩容治疗须密切监护肺水肿的发生，避免输液速度过快，输液量过多引起肺水肿。

2 病例分析

2.1 病例摘要患者，女，38岁，因孕39周偶有腹痛1 d入院待产。本例孕妇为体外受精胚胎移植术后，有阴道出血保胎史，孕期空腹血糖5.8 mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，孕期监测血糖大轮廓正常范围，采用饮食加运动方法控制良好，入院前10 d检测糖化血红蛋白5.3%。患者孕期无高血压病史，下肢水肿(+)，入院后监测血压渐升高至140/100 mmHg，出现头晕症状，且2次尿蛋白()，故考虑重度子痫前期，经硫酸镁解痉治疗后行剖宫产，胎盘胎膜剥离完整，产时出血300 ml，手术顺利，术后血压168/104 mmHg，继续硫酸镁解痉降压，缩宫素促进子宫复旧治疗，术后第2日突然出现胸闷、憋气、头痛头晕、视物重影，立即给予降颅压、脱水、抗过敏治疗，症状缓解，请外院专家联合会诊，继续降压治疗3 d，病情平稳，出院。

2.2 药学服务

2.2.1 用药选择患者入院后，给予25%硫酸镁注射液60 ml缓慢静脉滴注解痉治疗，血压仍呈上升趋势，考虑患者精神紧张，晚间休息差，药师建议给予地西泮10 mg静脉滴注，以助休息，缓解患者焦虑情绪，医师采纳。患者术后血压168/104 mmHg，医师临时医嘱哌唑嗪1 mg舌下含服，哌唑嗪为选择性突触后α1受体阻滞剂，不易引起心率和心排血量增加，对肾灌注和肾小球滤过率没有不良影响。药师建议应改为口服哌唑嗪1 mg，因无证据表明舌下含服效果优于口服，医师接纳药师意见。继续静脉给予25%硫酸镁解痉治疗，术后2 d血压降至149/89 mmHg，医师停用哌唑嗪，换用硝苯地平降压治疗。

2.2.2 用药监护在患者的治疗过程中，药师对药物治疗全过程进行药学监护。硫酸镁的临床应用，除了要注意观察硫酸镁导致的膝腱反射减弱或消失、呼吸抑制、尿量减少等毒性反应外，还要注意病人在静脉输液过程中，是否出现脸面潮红、全身热感、恶心、呕吐及注射部位疼痛等不良反应。输注硫酸镁的速度与出现的不良反应呈正比［4］，输注速度越快，病人出现不良反应越明显。对患者进行用药教育，告知患者硫酸镁为半衰期短的药物，需要持续缓慢输注才能达到药效，用输液泵控制滴速，叮嘱患者及家属不能擅自调快滴速，保持患者稳定的情绪，用药发生不适及时与药师联系;同时药师密切监测血压波动，下降后的血压一般不应低于140/90 mmHg，一旦发现血压明显下降，应立即减慢输注速度，同时严防体位性休克;准备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml。

患者剖宫产术后2 d，开始泌乳，由于血压偏高，长期医嘱继续口服硝苯地平降压治疗，患者担心服药后会影响哺乳，药师进行用药指导，耐心讲解妊娠高血压的严重后果，硝苯地平是钙离子阻滞剂，美国食品药品监督管理局对本药的妊娠安全性分级为C级，使用期间确应暂停哺乳。患者接受，继续服药，服药期间利用吸乳器吸出乳汁，暂不哺乳。

3 不良反应

患者术后应用硫酸镁静脉滴注过程中，突然出现胸闷、头痛头晕、视物重影和周身发冷，即予氧气吸入，检查BP 150/95 mmHg，P 108次/min，SPO295%，立即停止输注硫酸镁，给予吸氧，急查心电图大致正常，眼底无异常，颈软无抵抗，心肺无异常，腹软，子宫收缩好，阴道出血不多，尿量800 ml，胸片报告肺水肿，予地塞米松10 mg抗过敏，甘露醇降颅压，拉贝洛尔降压治疗，同时即刻请外院专家联合会诊，考虑不除外肺栓塞、心功能不全、后脑可逆性脑病综合征。处理意见:因其低氧血症，继续面罩吸氧，甘露醇降颅压，拉贝洛尔、拜新同药物控制血压，予以速尿减轻脑水肿与心脏负荷。血常规报告:WBC 12.04×109/L，PLT 229× 109/L，Hb 110 g/L，凝血四项示纤维蛋白原5.3 g/L，D－二聚体0.5 mg/L，血糖5.27 mmol/L，血气分析PO244 mmHg，PCO236.4 mmHg，HCO321.9 mmol/L，血镁在正常参考值范围。患者拒绝转院，密切关注患者血压及其他各项生命指标，术后第12日，患者无头晕、头痛、视物不清等不适症状，血压130/80 mmHg，心肺无异常，产科无异常，病情稳定出院。

患者在输注硫酸镁注射液过程中发生了类似肺水肿的不良反应，硫酸镁注射液说明书也明确标示有该不良反应，二者有一定的相关性，按照可疑即报的原则，药师上报了国家药品不良反应监测中心。