踝部骨折与深静脉血栓的相关研究进展

田 维 贾 健

JIA Jian,E-mail：5751984@qq.com

深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）在骨科创伤或手术后较为多发，且一旦进展为静脉血栓栓塞（venous throm⁃boeembolism，VTE）可能引起严重后果[1]。既往研究多集中于下肢大关节（膝、髋）的骨折及人工关节置换后DVT的发生及预防[2]，踝关节骨折及治疗与DVT的相关研究未被重视。但近期有关踝部骨折后发生DVT的报道逐渐增多[3]，部分学者也开始关注该问题并开展相应研究。本文汇总国内外相关文献，就踝部骨折经外科治疗后DVT的发生率及该部位骨折预防血栓治疗的必要性进行综述。

1 踝部骨折的DVT发生率

1.1 踝部骨折DVT的病理学基础 踝部骨折占全身骨折的3.9%，为最常见的关节内骨折，多发于老年[4]。骨折一旦发生，无论复位固定与否，均需较长时间制动，加之创伤后血液存在高凝可能及骨折附近血管可能损伤，符合Virchow描述的DVT发生三要素，故理论上存在血栓发生的病理基础，且可能进展为VTE，造成患者严重不良预后[5]。VTE为临床上一系列表现的集合，包括无症状DVT、有症状DVT、腔隙性肺栓塞（临床症状包括暂时呼吸困难、胸部疼痛及咳血）及重度肺栓塞（表现为晕厥伴右心衰、低血压及死亡可能）。

1.2 踝部骨折DVT发生率的研究进展 目前国内外尚鲜见关于踝部骨折DVT的相关报道，且大部分将踝部骨折与其他下肢远端（膝关节以远）损伤混杂研究[6]，未能单独讨论。由于检查方法（静脉造影及血管多普勒）的灵敏度不同，不同研究中踝部骨折DVT发生率差异较大（2%～14%）[1-2,4-5]，研究显示，其平均发生率约为5%，低于下肢其他骨折水平，血栓形成与骨折类型及严重程度无明显联系，且大部分为无症状血栓，肺栓塞的发生概率极小[1,4-5]。一项前瞻性研究显示，在100例踝部骨折患者中，采用超膝固定6周后，多普勒检查显示5例发生DVT，其中1例发生于股静脉，1例发生于腘静脉，但均未出现症状或肺栓塞[7]。Riou等[8]对2 761例保守治疗的下肢损伤患者的研究显示DVT的发生率为6.4%（177例），其中远端172例，近端5例，无症状150例，出现症状27例，未致命性肺栓塞1例。由于61%的患者于治疗过程中接受低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）注射预防血栓形成，故DVT实际发生率应大于现有水平。Soohoo等[9]调阅了自1995—2005年美国加州接受踝部骨折切开复位内固定手术的57 183例住院患者资料并进行分析，发现其DVT发生率约为4.5%，而肺栓塞的发生率为0.34%。该文献为迄今最大宗的踝部骨折与DVT相关性报道，可信度较高，但存在仅包括入院手术病例（获得抗凝治疗可能较大）、无法量化接受预防血栓患者具体数量及出院后未能坚持随访等缺陷，故结果可能存在偏差。进一步的细化研究，踝部骨折的血栓发生率远低于同水平的其他损伤（跟腱14%，前足损伤16%）。而Solis等[10]报道201例足踝损伤患者中，26%接受踝部骨折手术治疗，其DVT发生率为3.5%。

1.3 踝部骨折DVT的高危因素 研究显示，合并高危因素的患者DVT发生率呈几何数量级上升[11]。目前比较肯定的影响踝部骨折DVT发生率的主要因素有年龄[12]、骨折类型（骨折位置及是否合并软组织损伤）、早期负重与否[13]、肢体固定制动时间及制动平面[14]。查阅文献较为统一的意见是平均年龄大于50岁、骨折位置高或合并软组织损伤、制动或不负重时间超过1周以及制动平面高（超膝）将明显增加踝部骨折后DVT发生可能[4-5,11-14]。Solis等[10]认为前足损伤、高龄及使用止血带为足踝手术后DVT发生的危险因素。有研究显示使用止血带时间过长（大于90 min）可显著增加骨折术后血栓形成的发生率[15]。其他诸如既往合并血管或免疫（类风湿性关节炎）内分泌疾病、既往栓塞病史、长期口服避孕药物或高空飞行史等个体化性质较强，非普遍影响因素。医师在治疗前应详细了解患者个人信息，避免忽略，一旦发现高危因素及时展开血栓预防治疗。目前关于肥胖与踝部骨折DVT是否相关存在争议，部分学者认为肥胖与踝部骨折后血栓形成无明显关联[12]；但也有人认为肥胖与踝部骨折DVT密切相关，为诱发血栓的高危因素[16]。

2 踝部骨折血栓预防治疗的疗效评价

2.1 踝部骨折血栓预防治疗的研究进展 目前尚无足够的证据支持踝部骨折后须常规进行血栓预防治疗[5,8,17-18]。前瞻随机性研究显示预防性抗凝治疗可减少无症状血栓的发生[18]，但无法证实其可降低真正具有临床意义的VTE的发生率，甚至部分研究显示防栓治疗对VTE形成无明显影响。研究显示，足踝骨折术后有症状的DVT及肺栓塞的发生率分别为0.5%及0.2%[19]。除少数研究外，大多数学者未将DVT视为踝部骨折外科治疗后不良预后的潜在危险因素，认为无论保守或手术治疗均无需常规抗凝防栓治疗[17-18]。目前尚未出现关于踝部骨折保守或手术治疗后预防血栓治疗的统一意见及相关指南。美国胸科医师协会发布的血栓预防指导意见认为单纯的下肢远端骨折（包括踝部骨折）无常规预防血栓治疗的必要[20]。部分研究证实上述观点。Goel等[18]对膝关节以远（小腿、足踝）需手术治疗的骨折患者随机分组，分别给予14 d的LWMH及安慰剂后进行检查，发现2组患者DVT的发生率无明显差异（8.7%vs12.6%），且所有血栓均无症状，未再进一步发展。由于骨折越接近下肢近端，血栓形成的可能性越大[21]，故踝部骨折实际发生率应更低于该研究结果。Selby等[22]在对手术治疗的膝部以远骨折患者的研究中发现5例膝部近端血栓形成（样本选择原因为该类血栓更易增殖及形成肺栓塞），其中LMWH组2例，安慰剂组3例，且发生率差异无统计学意义。其他学者对保守治疗的膝关节以远骨折患者的研究[23]，得出与Goel及Selby相同的结果。不但如此，对每一例踝部骨折患者不加区分地均进行预防血栓治疗有可能引发相应的并发症，造成不良预后。

2.2 不同预防治疗方法及其优缺点 目前临床普遍应用LWMH皮下注射的方法预防血栓，但研究显示诸如腹膜后或子宫等部位内出血[12]、注射区域血肿或不适[24]及手术切口感染率增加[25]等并发症时有发生。而口服凝血因子Χ阻断剂是目前先进的方法，同时阻断内外源性凝血路径，可有效避免上述肝素治疗的并发症，且口服给药较传统的注射方法简便、痛苦小，不会引起注射部位感染。但该药问世时间较短，缺乏大宗样本及长时间随访，且相关研究证据质量偏低，故目前结论有待进一步证实。另外该类药物价格较为昂贵，推广存在一定困难。

总之，笔者认为踝部骨折DVT发生率较低，预防血栓治疗无常规应用必要，目前尚无权威性的治疗指南。但如踝部骨折合并诸如高龄、长期制动未负重、使用止血带及合并某些疾病等DVT形成高危因素时，血栓发生率可显著增高。临床医师应详细询问病史及进行相关检查，根据患者情况制定个体化治疗方案，尽量减少高危因素的发生（控制止血带使用时间、缩短患肢制动时间等），并予以最为适合的抗凝防栓治疗。

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