声带注射透明质酸后嗓音质量状况

刘美畅 摘译 徐洁洁 审校

1南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(南京 210029)

声门关闭不全造成的发声障碍是一个常见的临床问题，表现为声弱、声嘶、气息声、发声疲劳和音域变窄等，许多原因如声带老化、单侧声带麻痹、功能性发声障碍、沟状或瘢痕声带都可导致这种发声障碍。声带注射喉成形术是治疗声门关闭不全的一种方法，注射材料的选择应考虑诸多因素，如适用性、成本费用、患者的耐受性、抗吸收性、易于使用和生物相容性等。以往所使用的扩增材料包括特氟隆、牛胶原蛋白、自体胶原蛋白、同型胶原蛋白、钙羟磷灰石和自体脂肪等。透明质酸具有耐吸收、生物相容性好、注射方便、疗效持久及操作安全等特点，并且不会引起任何声带炎症反应，近年来已较广泛应用于嗓音外科手术中。初步研究表明，透明质酸可促使纤维母细胞聚集，产生新的胶原蛋白和细胞外基质大分子，导致声带内源性软组织扩增。本研究旨在评估声带注射透明质酸后患者嗓音质量状况。

本研究选择25例发声障碍的患者(男14例，女11例)，年龄36～76岁，平均56.6岁，其中功能性声门关闭不全8例，老年性声带改变2例，沟状声带2例，声带瘢痕萎缩3例，单侧声带麻痹10例。所有患者全麻后进行透明质酸声带注射喉成形术，在显微悬吊喉镜下应用0.5 mm直径喉针注入透明质酸，不同病种声带注射的部位和方法有所不同，注入深度尽可能达到声带固有层深层，尽量使声带体积扩增至声带游离缘接近中线，注射剂量根据声门缝隙宽度确定，一般每侧声带为0.2到0.8 ml。术后患者服用抗生素6天，声休2天，并进行3个月的嗓音康复训练。

所有患者于手术前及手术后1、3、6个月通过动态频闪喉镜及嗓音声学分析评估疗效。主观嗓音评估采用日本言语嗓音协会的GRBAS评估方法，其指标包括总嘶哑度(grade，G)、粗糙声(roughness，R)、气息声(breathiness，B)、无力声(asthenia，A)和紧张声(strain，S),每一指标分为4级(0～3)。客观嗓音声学分析采用多维嗓音分析系统(multidimensional voice program，MDVP)评估嗓音质量，评估指标包括基频扰动(Jitt、RAP、PPQ、sPPQ、vFo)、振幅扰动(Shimm、APQ、sAPQ、vAm)和噪声指标(NHR、SPI、VTI)。

术前动态喉镜检查示所有患者发声时都存在不同类型的声门缝隙。术后动态喉镜检查示所有患者发声时声门可完全或基本闭合，多数患者声带振动功能逐渐恢复，均无透明质酸吸收。术后GRBAS评估显示，患者嗓音质量较术后明显改善，术后1个月改善最明显(P=0.000 2),之后进一步改善(P=0.000 002)。术后不同时间GRBAS与术前相比差异均有统计学意义，术后6个月时差异最大，其中G和R术后1月和术后6月均有显著改善；反映声门关闭程度的参数B术后1个月时明显改善，术后6个月趋于稳定；所有患者术后不同时间指标A均有改善，术后3个月改善最明显；指标S术后6个月改善最明显并达到稳定。术后MDVP声学分析表明，vFo有明显改变(P=0.028)，其他频率相关指标在术后3个月和6个月改变也有统计学意义；所有振幅相关指标在术后6个月均有显著性改变；噪声相关指标亦随时间而改变，术后1个月软发音指数(soft phonation index，SPI，为发音时声带内收的一个指标，其数值增加是诊断患者声门关闭不全的重要依据)显著改善(P=0.001 6)，然而, 谐噪比(noise to harmonic ratio, NHR)和嗓音波动指数(voice turbulence index, VTI)虽然逐步改善,但无统计学差异。噪声指标的稳定证实声带注射透明质酸后声带内收有所改善且声门缝隙缩小。

该研究表明透明质酸声带注射喉成形术是一种简单、有效、快速且安全的方法，可替代保守方法对声门关闭不全的患者进行嗓音康复治疗，从而改善喉发声功能，提高嗓音质量。