人工镫骨植入手术术中配合及疗效分析

周韧 林晨 倪玉苏

耳硬化症主要临床表现为渐进性听力下降，大多数有耳鸣，治疗以fisch小窗技术人工镫骨植入为主[1，2 ]。目前关于人工镫骨植入手术前后护理总结文章报道比较多见[3～5 ]，但对于第一手术助手的术中配合及护理体会报道少。本文回顾性分析近5年收治的331例耳硬化症并行人工镫骨植入手术患者的临床资料，对术中的配合技巧、手术疗效以及术后并发症等分析报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 以复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科2008年1月～2012年8月住院手术的耳硬化症患者331例为研究对象,病程4个月～30年,其中男124例 ，年龄18～68岁，平均36.77±12.17岁，女207例，年龄22～62岁，平均39.54±11.91岁；左耳23例，右耳15例，双耳293例。均表现为进行性听力下降，主要表现为传导性聋，鼓膜正常，气-骨导差30～45 dB，纯音听阈图多为上升型或伴高频下降型。术耳鼓室导抗图:As型317耳，B型 1耳，C型6耳，AD型7耳。

1.2人工镫骨植入手术方法 全部患者均为单耳手术，按Fisch[1，2]描述的镫骨小窗技术进行手术。全身麻醉后，显微镜下，外耳道内切口，暴露镫骨，探查镫骨固定情况；切断镫骨肌键，分离砧镫关节；对镫骨底板固定的病例，于底板开一0.6 mm左右直径小窗(290例)，或行激光造孔镫骨手术(41例)，测量底板到砧骨长脚内面的距离，采用高分子材料((Teflon)人工镫骨(55例)或钛人工镫骨(276例)植入，活塞挂钩悬挂于砧骨长脚上。术后3～5个月开始定期复查听力。

1.3术中护理及配合要点 植入镫骨前助手配合手术医生修剪镫骨长度，要稳、准，将修剪好的镫骨垂直放置于板上小孔内，便于手术医生使用直钳夹持或者吸引器吸住镫骨挂钩的顶端。放置前人工镫骨需经生理盐水浸泡，放置时注意不能使人工镫骨变形。术中严格执行无菌操作，术中使用电钻磨除耳道后上缘部分悬骨时，需用小流量水冲洗避免热损伤周围组织，但在镫骨底板开窗之后应停止冲洗，以免污染内耳。术中助手配合操作时应选用适当吸力的小吸管，避免对着镫骨底板钻孔处吸引，以免损伤内耳。

2 结果

2.1手术时间 331例人工镫骨植入手术持续时间约20～180分钟，平均66.43±29.14分钟，其中持续时间大于80分钟的多为耳道较为狭窄的患者，而时间大于100分钟的则是面神经低位与镫骨弓距离很近，部分遮盖卵圆窗的患者。331例中有32例面神经水平疝出或者面神经管低位贴近镫骨弓并遮盖部分卵圆窗造成手术难度加大。

2.2手术效果 所有患者术后均感觉听力恢复良好，听力明显提高，无内耳感染、极重度聋等并发症出现。随访5个月～5年，其中1例出现镫骨脱出小窗需要二次修正手术。随机抽取68例患者术后1年复查250、500、1 000、2 000、4 000 Hz各频率平均纯音听阈，其中，31例(左耳)听力较术前提高21.4±9.59 dB，37例(右耳)听力较术前提高23.9 ± 8.46 dB。

2.3术后并发症 331例患者中有5例术后1～3天内出现轻微眩晕，此5例患者均为钳夹植入人工镫骨的患者，术后每天使用地塞米松10 mg及20%甘露醇250 ml静脉滴注， 1～3天后眩晕症状消失，无一例发生顽固性难以控制的眩晕。

3 讨论

研究证实，镫骨活塞术近期及远期听力提高较佳，且再次手术率低， 因此镫骨底板小窗活塞术成为治疗耳硬化症的理想术式[1，2]。人工镫骨假体主要分两大类，一是Teflon假体(即活塞小柱为Teflon，挂钩为铂金)，一是钛人工镫骨假体，Teflon假体材料较轻，操作时尤其是固定挂钩环(砧骨长脚)时不宜控制，可能会影响术后效果。近来有学者比较了各种材质的镫骨假体，认为钛质赝复体无论从材料上还是功能上都是最理想的。钛人工镫骨可以根据情况准确修剪，且钛有极好的生物相容性，因此植入效果可能更好，术后并发症相对更少[ 6～12]。本组所有患者术后均感觉听力提高明显，随机抽取的68例术后一年术耳0.5～4 kHz平均纯音听阈较术前改善超过20 dB，与上述研究相符。

钛人工镫骨假体植入前必须先测量砧骨至小窗处的距离，根据这个距离修剪钛镫骨的高度。在测量及修剪的过程中，如果助手轻微的晃动将导致操作不准确，影响手术效果，甚至导致术后眩晕(长度偏长，活塞进入前庭过深)或者易脱出(长度偏短)等并发症。因此，无论使用哪种人工镫骨，都要求手术助手及术间人员注意避免碰触手术床、显微镜及手术医生等，以免发生意外。本组患者中有1例出现镫骨脱出小窗需要二次修正手术，考虑为钛人工镫骨假体长度稍短所致。

镫骨植入时将镫骨放置并悬挂于砧骨上有两种方式：①直钳夹送镫骨挂钩顶端植入；②吸引器吸住镫骨挂钩顶端植入。本组有5例术后出现眩晕的患者均为使用钳夹植入镫骨的病例，可能与钳夹植入镫骨底板小窗内时刺激了球囊、椭圆囊等有关。可见以吸引器吸住镫骨挂钩顶端植入具有更多优点，可以左手使用吸引器吸住镫骨、右手显微钩针配合，从而准确将人工镫骨送入植入部位，而钳夹植入人工镫骨时一般以右手持钳并担在左手食指上夹送，可能因操作不稳损伤内耳。

另外，人工镫骨植入手术中第一助手的配合尤为重要，通过本组病例分析，认为术中助手应重点配合术者对人工镫骨的修剪，并注意严格执行无菌操作，在镫骨底板开窗之后不可再冲洗术腔，以免污染内耳；使用吸引器时，应选择适当吸力的小吸管，且镫骨底板开窗后应停止冲洗，并避免对镫骨底板钻孔处吸引，以免损伤内耳。基于术者的精准手术技巧及助手的良好配合，本组患者术后均未发生内耳感染和极重度聋等并发症。

总之，娴熟的手术技巧和精细的术中配合及护理对保证人工镫骨植入术的疗效非常重要。

4 参考文献

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