重型痤疮临床特征分析

起 珏，吕乐春，郭美华，郑 琪，吴文娟，何 黎

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。我国痤疮患病率为36.0%～51.3%，其中重型痤疮占1.8%～6.7%[1-2]。重型痤疮患病率虽低，但其以结节或囊肿及痤疮瘢痕为特征，皮损长期反复发作，药物治疗效果不理想，对患者容貌及身心健康产生的影响较轻中型痤疮更严重。有学者研究认为，女性痤疮患者皮损主要发生于面部，且以面颊、口周及下颌为主[3-5]。不同性别、不同年龄阶段的重型痤疮患者(如青春期痤疮或成人痤疮)是否均具有上述特点尚不明确。本研究分析了不同性别、年龄重型痤疮患者的临床特征，为深入认识重型痤疮，寻找更有针对性的治疗方法奠定基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009—2011年采用抽样调查法，从我国24个城市(华南地区包括广州、福州、厦门；华中地区包括武汉、长沙；华东地区包括上海、青岛、合肥、九江、南京、常熟；华北、东北地区包括北京、包头、大连、哈尔滨；西北地区包括西安；西南地区包括成都、重庆、贵阳、昆明、大理、开远、曲靖、楚雄)的35家三级甲等医院皮肤科门诊选取1 944例重型痤疮患者，均同意参加本研究。

1.2 方法 采用《寻常痤疮遗传流行病学调查问卷》，内容包括：(1)患者一般资料(性别、年龄、身高、体质量、民族、现居住地)；(2)痤疮患病情况(初次发病年龄，皮损类型、分布部位及数量范围，伴发疾病史)及痤疮家族史。皮损类型：粉刺、丘疹/脓疱、结节/囊肿、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕，分布部位：额头、面颊、鼻部、下颌、颈部、胸部、背部、头皮。数量及分布范围(见表1)，临床分型信息由2位经验丰富的皮肤科临床医师分别评估后亲自填写，其他内容由患者本人在临床医师指导下填写。对所有患者的正面、两侧面及胸背部皮损照相以便对皮损情况进行复核。本研究通过昆明医科大学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 痤疮皮损数量范围赋值表

1.3 痤疮诊断标准 根据Pillsbury分类法[6]，Ⅰ～Ⅲ型(以粉刺、丘疹/脓疱为主要表现，无结节/囊肿及痤疮瘢痕)为轻中型痤疮，Ⅳ型(除了粉刺、丘疹/脓疱外，以结节/囊肿及痤疮瘢痕为特征性表现)为重型痤疮。在开始收集问卷前，通过集中培训或电话会议的方式，为每个合作单位负责病例收集的医生详细讲解诊断标准，减少不同单位间形成的误差。

表4 女性不同类型痤疮的皮损部位/类型的比较〔n(%)〕

注：-表示无相关数据

1.4 信息核对及质量控制 质量监督员核查收回的问卷，剔除内容不完整、分型错误的无效问卷。

1.5 统计学方法 Epidata数据库录入问卷，双录入实时校验模式进行二次录入。采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计数资料分析采用χ2检验；等级资料采用秩和检验(Kruskal-Wallis及Mann-Whitney U)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 1 944例重型痤疮患者中，男1 000例,女944例；青春期痤疮1 433例，其中男842例(58.8%)、女591例(41.2%)；成人痤疮511例，其中男158例(30.9%)、女353例(69.1%)。不同类型痤疮在男、女性患者中的分布情况比较，差异有统计学意义(χ2=116.60，P<0.001)。成人痤疮包括青春期发病持续到25岁以后的持续性痤疮377例(73.5%)，25岁以后发病的迟发型痤疮134例(26.5%)。353例女性成人痤疮患者中，238例(67.4%)为持续性痤疮，115例(32.6%)为迟发型痤疮；158例男性成人痤疮中，139例(88.0%)为持续性痤疮，19例(12.0%)为迟发型痤疮。男、女性成人痤疮均以持续性痤疮为主，但女性迟发型痤疮发生率高于男性，差异有统计学意义〔χ2=23.36，OR=2.71，95%CI(1.73，4.23)，P<0.001，见表2〕。

表2 不同性别痤疮患者在不同类型痤疮中的分布情况(例)

Table2 The distribution of patients with different gender in different types of acne acne

性别例数青春期痤疮(岁)10～1415～1920～24成人痤疮(≥25岁)持续性痤疮 迟发型痤疮男10001440642213919女94415174402238115

2.2 遗传因素与重型痤疮的关系 1 944例重型痤疮患者中，716例(36.8%)患者有痤疮家族史，其中男349例，女367例；青春期痤疮569例(79.5%)，持续性痤疮130例(18.1%)，迟发型痤疮17例(2.4%)。有痤疮家族史的男、女性患者中，青春期痤疮所占比例均最高。男性青春期痤疮所占比例高于女性，而女性在持续性痤疮、迟发型痤疮中所占比例高于男性，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 有痤疮家族史的男女患者在不同类型痤疮中的分布情况〔n(%)〕

Table3 The distribution of different gender patients with family history of severe acne

性别例数青春期痤疮持续性痤疮迟发型痤疮男性349313(89.7) 34(9.7) 2(0.6) 女性367256(69.8)*96(26.1)*15(4.1)*χ2值44.80P值<0.001

注：与男性比较，*P<0.05

2.3 女性不同类型痤疮的皮损部位/类型的比较 女性重型痤疮患者中，从皮损数量来看：青春期痤疮丘疹/脓疱的数量较持续性痤疮(Z=2.39,P=0.017)多，与迟发型痤疮(Z=1.25,P=0.210)接近；青春期痤疮(Z=-3.87,P<0.001)及持续性痤疮(Z=-3.68,P<0.001)萎缩性瘢痕的数量较迟发型痤疮多；粉刺(χ2=2.48,P=0.290)、结节/囊肿(χ2=1.94,P=0.379)及增生性瘢痕(χ2=4.40,P=0.106)的数量在不同类型痤疮间差异无统计学意义(见图1)。从皮损分布部位来看：与青春期痤疮相比，持续性痤疮额头、面颊出现丘疹/脓疱的发生率较低，背部出现结节/囊肿，下颌出现萎缩性瘢痕的发生率较青春期痤疮高，差异有统计学意义(P<0.05)；迟发型痤疮鼻部出现萎缩性瘢痕的发生率较青春期痤疮高，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

图1 女性不同类型痤疮的皮损数量比较

Figure1 Comparison of quantity of acne lesions in female patients

2.4 男性不同类型痤疮的皮损部位/类型的比较 男性重型痤疮患者中，从皮损数量来看：粉刺(χ2=0.07,P=0.966)、丘疹/脓疱(χ2=1.02,P=0.600)、结节/囊肿(χ2=0.31,P=0.857)、增生性瘢痕(χ2=3.37,P=0.186)及萎缩性瘢痕(χ2=5.03,P=0.081)的数量在不同类型痤疮间差异均无统计学意义(见图2)。从皮损分布部位来看：青春期痤疮面颊遗留萎缩性瘢痕的发生率为48.0%(404/842)，高于迟发型痤疮的36.8%(7/19)，差异有统计学意义〔χ2=5.00，OR=1.60,95%CI(1.06,2.41),P=0.025〕。

图2 男性不同类型痤疮的皮损数量比较

Figure2 Comparison of quantity of acne lesion in male patients

3 讨论

重型痤疮以结节/囊肿及痤疮瘢痕等顽固性皮损为特征性表现，易复发、难治疗，严重影响患者的容貌及心理健康，甚至成为很多社会问题的根源。本研究分析重型痤疮患者的临床特征，发现在1 944例重型痤疮患者中，73.7%为青春期痤疮，26.3%为成人痤疮，男、女性成人痤疮均以持续性痤疮为主，女性出现迟发型痤疮的风险较男性高；在女性患者中，青春期痤疮丘疹/脓疱的数量较持续性痤疮多[7]；青春期痤疮及持续性痤疮萎缩性瘢痕的数量较迟发型痤疮多；与青春期痤疮相比，持续性痤疮额头、面颊出现丘疹/脓疱的风险低，背部出现结节/囊肿，下颌出现萎缩性瘢痕的风险高；迟发型痤疮鼻部出现萎缩性瘢痕的风险高；在男性患者中，各种皮损的数量在不同类型痤疮中差异均无统计学意义，青春期痤疮面颊遗留萎缩性瘢痕的风险较迟发型痤疮高。

Shen等[2]对中国6个城市寻常痤疮患病率的调查显示，5.5%的青春期痤疮、6.7%的持续性痤疮及1.8%的迟发型痤疮患者为重型痤疮。本研究仅对重型痤疮患者进行调查，与青春期痤疮相比，女性成人痤疮结节/囊肿、痤疮瘢痕主要位于鼻部、下颌及背部，与Dumont-Wallon等[8]研究结论相符。青春期痤疮患者炎症性皮损的数量多，可能与患者进入青春期后体内雄激素水平升高相关。高雄激素导致过量的皮脂合成和毛囊导管开口过度角化是痤疮形成及炎性反应加重的关键因素[9-10]。Till等[11]认为持续性痤疮皮脂腺导管经历了炎症与修复的周期性变化，而皮脂腺导管处于炎症或修复期的数量决定了痤疮的病程。此外，成人痤疮也有可能存在生长因子(GH，IGF-1)等激素水平增高，调节皮脂腺细胞功能；皮脂分泌率不同、患者对肾上腺激素反应的机制不同[12]。迟发型痤疮可能是内分泌紊乱的结果，雄激素水平高是原因之一[13-14]。

Preneau等[15]认为，女性痤疮具有特征性的皮损分布，且对口服及局部治疗药物反应性差，是一种不同于青春期痤疮的、单独的痤疮亚型。女性痤疮发病原因可能与遗传因素、女性患者合并潜在的内分泌疾病(如多囊卵巢综合征、肾上腺不典型增生、卵巢肿瘤或肾上腺肿瘤)及吸烟等环境因素相关。

综上所述，重型痤疮中，青春期痤疮所占比例最高，成人痤疮以青春期后的持续性痤疮为主，女性出现成人痤疮，特别是迟发型痤疮的风险较男性高。痤疮家族史对青春期痤疮及女性成人痤疮的影响较大。与青春期痤疮相比，女性成人痤疮炎症性皮损及痤疮瘢痕的数量更少；痤疮皮损主要分布在面中下部。男性成人痤疮皮损数量及分布情况与青春期痤疮大致相同。女性重型痤疮对药物治疗不敏感的原因及女性痤疮的发生发展与遗传因素的相关性仍有待进一步证实。

志谢：感谢包头医学院第一附属医院、北京大学第一医院、中日友好医院、哈尔滨医科大学附二院、常熟市第一医院、广州军区广州总医院、中山大学附三院、福建医科大学附二院、福州市皮肤病医院、厦门大学附一院、第四军医大学西京医院、上海复旦大学华山医院、上海市皮肤病医院、浙江大学附二院、西安交通大学附二院、山东大学齐鲁医院、武汉市第一医院、中南大学湘雅医院、湘雅二院、安徽医科大学第一附属医院、九江学院附属医院、南京皮肤病研究所、中国医科大学附一院、大连皮肤病医院、贵阳金阳医院、第三军医大学西南医院、四川大学华西医院、重庆医科大学附一院、开远市人民医院、云南省第一人民医院、昆明市第一人民医院、曲靖市人民医院、大理学院附属医院、楚雄州人民医院、玉溪市联元医院皮肤科及所有参加本次调查的人员对本工作的大力支持。

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