内镜辅助下空肠营养管置入术在老年危重症患者中的应用效果

黄曼玲，孙圣斌，范 彦，张 姮，王 萍，吴 杰

老年危重症患者常不能自行进食，且营养储备功能差，患病后所需恢复时间长，进行肠内营养(EN)常是其治疗过程中的关键。相对于胃肠外营养(PN)而言，肠内营养更有利于患者肠道功能的恢复，并可预防肠道菌群移位。因此，现在越来越多的临床医师开始重视肠内营养的早期应用。但由于老年人基础疾病较多，且病情发展变化快，能否顺利置入营养管又成为进行肠内营养的关键。本院近年来对老年危重症患者行内镜辅助下空肠营养管置入术进行肠内营养，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年8月武汉市中心医院ICU收治的老年危重症患者100例，采用随机数字表法分为EN组和PN组，每组50例。两组患者的性别、平均年龄及病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 仪器与设备 鼻肠管(长130 cm，管径3.33 mm)、加强型超滑导丝(长260 cm，直径0.89 mm)、Olympus GIF2XQ260 型电子内镜及Olympus FG242L鼠齿型异物钳。

1.3 治疗方法 PN组患者采用静脉营养；EN组患者行内镜辅助下空肠营养管置入术进行肠内营养，治疗前与患者家属交待置管必要性及风险，经谈话及书面签字确认后，由具有丰富经验的医护人员在心电监护下行内镜辅助下空肠营养管置入术。两组患者均连续治疗14 d。

1.4 观察指标 (1)治疗前及治疗后第7、14天血红蛋白、血清清蛋白、前清蛋白水平；(2)治疗前及治疗后第7、14天体质量、血清CRP水平、氮平衡；(3)治疗前及治疗后第7、14天急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分；(4)并发症情况。

2 结果

2.1 血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平 治疗前两组患者血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7天两组患者血红蛋白、血清清蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，EN组患者前清蛋白水平高于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第14天EN组患者血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平高于PN组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 体质量、血清CRP水平、氮平衡 治疗前两组患者体质量、血清CRP水平、氮平衡比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7、14天EN组患者体质量、氮平衡高于PN组，血清CRP水平低于PN组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 APACHEⅡ评分 治疗前及治疗后第7天两组患者APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后第14天EN组患者APACHEⅡ评分低于PN组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 并发症情况 PN组有6例(12%)患者发生静脉炎；EN组在治疗前期有4例(8%)患者出现腹胀，3例(6%)患者出现腹泻，后经过调整输入速度、浓度及温度后均自行好转。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值

表2 两组患者治疗前后血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗前后体质量、血清CRP水平、氮平衡比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

Table4 Comparison of APACHE score between the two groups before and after treatment

组别例数 APACHEⅡ评分治疗前 治疗后第7天 治疗后第14天PN组5016.8±5.514.6±3.9*13.2±3.4*EN组5017.0±5.813.1±3.4*11.3±2.6*t值-0.0991.4392.175P值 0.9210.1570.035

注：与治疗前比较，*P<0.05；APACHEⅡ=急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ

3 讨论

营养状况迅速下降与营养不良(体质量丢失≥10%)是危重症患者普遍存在的临床现象，其发生率高于普通住院患者，并成为影响危重症患者预后的独立危险因素[1-2]。因此，营养支持现在已经被认为是ICU患者的基本治疗。危重症患者常处于高代谢、高分解状态，尤其是老年危重症患者，其营养储备功能较差，当缺乏营养底物，细胞功能发生障碍时，更会加重器官功能衰竭。营养支持是老年危重症患者顺利度过危险期，维持机体重要器官功能，改善机体状况的重要手段[3]。

肠外营养在临床上应用最为广泛，但长期肠外营养可引起胆汁淤积、肝损伤、医源性肠饥饿综合征及肠道菌群移位诱发的全身性严重感染和高血糖等。研究表明，肠内营养可预防肠外营养引起的肝损伤[4]。近年来，关于危重症患者早期肠内营养(患病后或入住ICU后24～48 h内开始)可行性与效果的临床研究较多，证实只要是患者肠功能状态允许，特别是小肠运动、吸收、消化功能允许，是可以并应该尽早考虑给予肠内营养的[5-6]。随着人们对营养支持及供给途径的深入认识，营养支持已由肠外营养为主的营养供给方式转变为通过鼻胃管、鼻空肠管或胃(肠)造口途径的肠内营养支持为主，肠内营养较肠外营养更符合生理需求、费用低、安全性高[7]。只要患者胃肠道解剖结构与功能允许，并能安全使用，就应积极采用肠内营养。老年危重症患者，特别是意识不清或采用机械通气的患者常合并胃动力障碍(胃轻瘫)，极易发生胃潴留而导致反流甚至误吸，造成窒息或坠积性肺炎等。目前，置入空肠营养管的方法有很多，如盲视法、X线下辅助及胃镜辅助置管法等，但盲视法置管成功率较低，而本研究纳入的患者均为ICU危重症患者，因此本研究采用床边内镜辅助下空肠营养管置入术进行肠内营养，避免了搬动患者及患者、医护人员遭受放射线损伤。

本研究结果显示，两组患者在治疗前均为负氮平衡，说明营养不良在老年危重症患者中普遍存在，早期营养支持在老年危重症患者的治疗过程中至关重要[8]。治疗后第7、14天EN组患者体质量、氮平衡高于PN组，血清CRP水平低于PN组；治疗后第14天EN组患者血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平高于PN组，APACHEⅡ评分低于PN组，表明EN组患者在治疗后第7天负氮平衡即开始得到纠正，营养状况及免疫力均有所提高。

国外临床研究证实，肠内营养可改善重症急性胰腺炎患者的营养状况，保护肠黏膜屏障，降低因感染、菌血症导致的病死率[9-10]。早期肠内营养不仅能使胃肠吻合口瘘患者的瘘口自行愈合，降低其病死率，还能有效治疗手术后胃排空障碍，降低并发症发生率[11-12]。本研究结果显示，EN组由于置入的是空肠营养管，无一例患者发生误吸，仅少数患者在治疗早期出现腹胀、腹泻等症状，经过调整输入速度、浓度及温度后均自行好转，表明老年危重症患者行内镜辅助下空肠营养管置入术进行肠内营养安全可行。

总之，老年危重症患者行内镜辅助下空肠营养管置入术进行肠内营养安全有效，有助于改善患者营养状况，提高免疫力，促进康复，值得临床推广应用。

本文提示：

采用内镜辅助下空肠管置入术进行肠内营养具有创伤小、适应证广、能有效改善老年危重症患者营养状况等优势，有利于改善疾病严重程度，促进患者康复。因此只要患者胃肠道解剖结构与功能允许，则应早期行肠内营养支持，这对维持胃肠道功能、保护肠黏膜功能、提高机体免疫力、减少并发症均非常重要。

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