腹腔镜探查与治疗在腹部损伤中的应用要点分析

张伟耀

腹部损伤是普外科常见疾病，传统治疗方法为急诊剖腹探查术，切口巨大且有一定盲目性，探查后仍有部分患者显示“阴性”(无确切损伤)[1]。腹腔镜对腹部损伤的临床应用价值越来越被人们所认识，为腹部损伤的诊断和治疗提供了新途径[2]。本研究对腹部损伤患者利用腹腔镜诊治过程进行了回顾性分析，并对其适应证、禁忌证、中转指征、实质脏器和空腔脏器的处理要点进行了探讨和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年6月—2013年6月南方医科大学附属小榄医院利用腹腔镜技术诊治腹部损伤患者50例，其中男36例，女14例；年龄17～71岁，中位年龄36岁。

1.2 手术方法 患者气管插管全麻，第一个trocar穿刺孔在脐上，建立气腹，气腹压力保持在10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，双侧腹直肌外缘平脐处各增加一个trocar辅助操作，可满足全腹探查需要，根据需要增加trocar。镜下吸除腹腔积液，分离粘连，全面探查，确定病灶。自左膈顶开始逆时针探查全腹，先探查实质性脏器(脾脏、肝脏、胰脏、肾脏)，再探查空腔脏器(胃、小肠、结肠等)。注意活动性出血、血凝块部位、消化道内容物外溢、大网膜聚集以及某一部位的外观形态是否明显异常。根据探查结果作相应处理，必要时增加小切口以辅助完成手术，对于镜下处理困难者，则果断中转开腹，所有患者术后常规放置引流管1～3根，术后密切观察。记录患者手术时间、术中出血量及住院时间。

1.3 收集临床资料 收集所有患者临床资料，包括腹部损伤类型、致伤原因、损伤部位及腹部立位平片或CT结果。

1.4 统计学方法 使用Excel 2003建立数据库，对患者临床资料进行统计描述。

2 结果

2.1 腹腔镜探查 腹部损伤类型：闭合性创伤45例(90.0%)，开放性锐器伤5例(10.0%)。致伤原因：车祸伤29例(58.0%)，高处坠落伤9例(18.0%)，刀刺伤5例(10.0%)，棍击伤3例(6.0%)，重物压伤2例(4.0%)，拳脚伤2例(4.0%)。腹部损伤部位：单纯腹壁伤5例(10%，含大腿外侧至对侧腹壁的长距离隧道式伤口1例)，大网膜血肿5例(10.0%)，肠系膜血肿5例(10.0%)，肝挫裂5例(10.0%)，脾挫裂12例(24.0%，合并小肠破裂、结肠破裂、左肾挫伤各1例)，肾挫裂2例(4.0%)，小肠破裂10例(20.0%，单处裂伤7例、2处以上裂伤或断裂3例)，十二指肠破裂1例(2.0%)，胃破裂2例(4.0%，胃前后壁破裂1例)，胃破裂合并肝左外线状裂伤1例(2.0%)，右肝脏面裂伤并胆囊破裂1例(2.0%)，结肠破裂3例(6.0%)，胰腺损伤1例(2.0%)，膀胱损伤1例(2.0%)，膈肌破裂并肝脏面裂伤1例(2.0%)，腹膜后血肿1例(2.0%)，其中2个器官损伤4例(8.0%)，3个以上器官损伤1例(2.0%)。有明显腹痛、内出血征象和/或典型腹膜炎表现41例(82.0%)。腹部立位平片或CT平扫提示腹腔游离气体8例，占空腔脏器破裂(17例)的47.0%；CT检查提示血肿、实质性脏器损伤30例，占实质性脏器(33例)的91.0%。所有患者生命体征、血流动力学基本稳定。

2.2 手术治疗 依据腹部损伤部位及伤情采用不同手术方式。38例(76.0%)在腹腔镜或其辅助下完成手术治疗：包括对实质性脏器及网膜系膜进行生物夹夹闭、套扎线打结出血血管、缝扎、喷洒生物胶、电凝止血，胆囊切除、胃肠破裂修补、结肠破裂修补、腹腔镜脾脏切除、保脾术，小切口辅助小肠切除吻合；12例(24.0%)中转开腹手术,包括脾切除、肝修补、膈肌修补、胰腺修补引流、结肠修补造瘘术，见表1。此外，腹腔内阴性5例及腹膜后血肿无活动性出血1例未作特殊处理，避免了不必要的开腹手术。手术时间35～200 min，平均(65.0±15.0) min；出血量10～600 ml,平均(100.0±35.0) ml；住院时间3～25 d,平均(7.0±1.5) d。术后2周内出现肠粘连梗阻、再出血、切口感染、盆腔脓肿各1例，均经保守治疗痊愈；最终所有患者治愈出院，无腹腔内大出血、消化道瘘、多器官功能障碍等严重并发症及围术期死亡。

3 讨论

腹腔镜探查腹部损伤具有敏感、准确、视野清晰且全面、术后疼痛轻、全身损伤反应小、恢复快、能为开腹提供决策参考等优点。将腹腔镜探查的全面准确与开腹处理的直接迅速优势融为一体，才能确保诊疗过程规范、安全、有效、省时、最佳。其关键在于5项原则：把握适应证，避开禁忌证，中转要果断，实质性脏器力求确切止血，空腔脏器重点防瘘。

3.1 腹腔镜探查腹部闭合性损伤的优势及适应证、禁忌证

表1 患者采取主要术式及手术效果(n=50)

3.1.1 优势 开放性损伤因有明确的伤道，初判和估计腹部损伤情况相对容易；而闭合性损伤有时体表并无明显伤痕，却可合并多个脏器损伤，这是导致腹部闭合性损伤手术决策困难、容易误诊和漏诊的主要原因。腹腔镜比影像学检查、开腹探查更能全面准确地反映腹腔损伤情况。腹腔镜可灵活调节距离和角度，且有放大效应，整体感强，更能帮助手术医生明确诊断。从脐部观察孔到上腹腔、下腹腔病灶均是理想的距离，可全面探查，明确诊断，减少了剖腹探查盲目性和阴性，降低了腹部闭合性损伤是否手术探查的决策难度。据文献报道，腹腔镜探查术对腹部创伤的诊断敏感度为87%，特异度为100%[3]。腹腔脏器不暴露在空气中减少了不必要的感染[4]。随着技术发展，对于网膜或肠系膜的挫裂伤可行腹腔镜电凝止血、结扎止血或缝扎止血等处理[5]，肝脾浅表裂伤及包膜下出血、肠及系膜破裂甚至脾切除等大部分治疗可同时在腹腔镜或其辅助下完成。因此，腹腔镜探查技术可以达到诊断及治疗的双重目的，结合小切口可使手术对患者的损伤降到最低限度[6]。

3.1.2 适应证 综合相关文献和本研究的诊治体会，总结适应证为开腹指征和腹腔镜要求：(1)有探查指征，明确或高度怀疑腹内脏器损伤，这一原则同开腹；(2)术前血流动力学基本稳定；(3)腹膜炎并(或)气腹，疑有空腔脏器破裂[7]，但空腔脏器在腹腔分布范围广，损伤部位及损伤程度影像学检查难以确定，开腹切口难定；(4)实质性脏器破裂出血，但肝脾或系膜网膜出血不能确定；(5)刀刺伤伤道明确进入腹腔[8]。

3.1.3 禁忌证 禁忌证包括：(1)腹部高度膨隆，有明显休克表现，估计内脏损伤严重，需快速止血者；(2)合并严重颅脑损伤、眼球损伤者；(3)明确胸部损伤如膈肌胸膜破裂、张力性气胸、多处肋骨骨折胸廓畸形者；(4)严重骨盆骨折、脊柱骨折、腹腔或腹膜后大血管损伤，可致气体栓塞者；(5)年老体弱合并严重心肺功能不全、无法耐受气腹者；(6)近期、多次或大范围行开腹手术，腹腔粘连严重者。

3.2 手术入路的设计、镜下探查要点及中转开腹指征

3.2.1 操作要领 建议脐部入路，伤口是否作为观察或辅助操作孔视其位置和污染情况而定，小的开放性伤道可作为辅助操作孔，但不宜用作第一观察孔，因为网膜等内脏很可能已进入伤道，盲目进针穿刺易误伤，大致了解情况后再选择性增加操作孔。探查是关键一步，探查顺序并无固定模式，可按照实质性脏器从右至左、空腔脏器从上至下的顺序全面仔细探查腹腔，也可按发生几率大小的顺序进行，但务求全面，防止发生漏诊、漏治[9]。大网膜汇集、血块密集、消化液积聚之处往往是病灶所在，据此初步判断受伤部位及程度，并尽快明确诊断，在腹腔镜下完成手术治疗。探查过程中应注意以下几点：注意罕见部位、相对盲区，包括胆囊穿孔、被系膜缘血肿覆盖的小肠结肠小穿孔、十二指肠二三段、肝膈面、结肠腹膜外位或间位部分、胰腺、肾脏、膈肌；探查胃底时挑起左肝，可清晰窥见胃底直至食管裂孔；探查胃及十二指肠二三段时挑起右肝及胆囊；探查结肠时拨开小肠协助暴露；胃后壁的探查要打开胃结肠韧带探查，进入小网膜囊后壁，防止贯通伤的漏诊；要时刻注意内脏器受伤部位与腹壁伤口可能不一致及腹内多脏器同时损伤的可能，不能只看单个病灶，有时一个脏器可有多处损伤；腹腔镜下缺乏对肠管直接触摸，容易漏诊，可用无损伤钳或扇形拉钩下压、提拉、翻动、推移、牵张、展开网膜及肠管协助寻找病灶。另外，术前掌握病史、实验室检查尽量到位，尤其要了解肝脾膈面、腹膜后等腹腔镜无法直视的部位，术中将镜下所见与患者病史、体征、术前影像学检查结果进行比对，对初步探查阴性却存在难以解释的情况应进一步探查。必要时应用美蓝染色、术中胃肠道造影、血管造影、术中B超或内镜B超进一步协诊。

3.2.2 中转开腹指征 目前，腹腔镜手术尚不能完全代替开腹手术[10-11]，中转开腹主要根据术者能力及内镜器械设备等客观条件，包括以下情况：(1)损伤部位伤情严重或位置特殊，如对肝脏膈面Ⅶ/Ⅷ段的肝创伤、Ⅱ度以上肝脾破裂、严重的腹膜后大血肿、胰腺损伤、严重的结直肠损伤及第二、三段十二指肠损伤；(2)术中出血多，影响术野观察和操作，或血流动力学指标急剧下降；(3)腹腔严重污染，肠胀气明显，操作空间小，无法进一步处理，本组1例结肠破裂因暴露困难而中转开腹；(4)置入trocar时有大量血液喷出，影响视野无法探查，也无法良好止血[8]；(5)术者明显感到难以胜任的其他情况。小肠肠管破裂范围大或多处破裂，镜下修补难度大或需行肠段部分切除吻合者，因小肠游离度高，小切口将损伤肠段拉出腹外进一步处理，既能避免传统开腹大切口所致的损伤，又能缩短麻醉和手术时间。

3.2.3 镜下处理实质性脏器、空腔脏器的方法 实质性脏器尤以脾脏损伤最为常见，占腹部创伤的20%[12]，本组为24%，与之基本一致。实质性脏器主要指肝脾，脾脏轻型损伤可用超声刀和氩气刀等电凝、缝合、止血纱布填塞、“脾网套”捆扎、喷洒生物胶以及钛夹夹闭、结扎主血管止血。急诊腹腔镜脾切除需快速止血，暴露后先用纱布压迫、无损伤钳夹脾门控制出血。行脾切除时，二级脾蒂分离结扎困难耗时，建议采用一级脾蒂离断法，超声刀分离切断脾周韧带后采用切割闭合器(Endo-GIA)一次钉合、离断脾蒂血管，具有方便快捷的优点。肝脏除需止血外，尚应仔细探查和处理胆管，防止胆漏等胆汁相关并发症。

空腔脏器小肠亦因其长度长、在腹腔内分布范围广、活动度大而属于腹部损伤高发区。本组所示，其仅次于脾脏而位居第二位。腹腔镜探查、辅助小切口将小肠拉至腹壁外吻合，简便确切，耗时短。胃、小肠尽量修补或切除一期吻合，对于结肠，因急性损伤不同于肠镜所致医源性损伤，往往无肠道准备，结肠内容物多，腹腔污染重，一期修复需格外慎重，但并非绝对禁忌[13]，主要视乎穿孔部位、裂口大小、创缘是否规整、腹腔污染情况、全身状态决定治疗方案，对伤时短、破口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可修剪破口后直接缝合。本组2例结肠穿孔镜下修补均获成功。在污染极重、解剖不清、水肿严重、极端困难的结肠穿孔直接将裂口所在肠管拉出造瘘，特别适合于游离的盲肠、横结肠、乙状结肠。

腹腔镜技术用于腹部闭合性损伤的探查和治疗已比较成熟，操作简便，效果确切，微创优势明显，适用于大部分腹部闭合性损伤的诊治。但其仍有一定局限性，关键是在适应证、禁忌证、中转开腹指征、实质性脏器处理、空腔脏器处理上要遵循上述原则，确保安全。

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