乳腺癌钼靶X线假阴性诊断的影像学分析

吕晓虹，雷 振，张祥林，杨 旭

乳腺疾病特别是乳腺癌是严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤，其发病率居全球女性肿瘤的首位[1-3]。我国乳腺癌发病率在世界上虽属低发国家，但近年来也有明显上升趋势，并且发病年龄逐渐年轻化。在众多影像学检查方法中，乳腺钼靶摄影对乳腺癌显示清楚，是目前临床诊断乳腺癌最常用的方法，对早期乳腺癌的诊断更具有优势[4-6]。然而，临床上存在钼靶X线未能做出正确诊断的病例，其中最重要的是假阴性问题。假阴性降低了普查和临床工作中钼靶X线诊断的有效性，容易导致医患双方放松警惕，丧失早期治疗的机会。本研究回顾性分析了乳腺钼靶X线检查为阴性，但经手术病理证实为乳腺癌的79例患者的临床及钼靶X线资料，分析其原因，探讨减少假阴性的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2011年6月—2013年6月辽宁医学院附属第一医院乳腺外科收治的经手术病理证实为乳腺癌的患者425例，其中钼靶X线检查假阴性患者79例，均为女性，年龄26～68岁，中位年龄47岁。79例乳腺癌患者中浸润性导管癌53例，浸润性小叶癌8例，浸润性导管癌伴部分小叶癌6例，腺癌5例，导管内多发乳头状癌4例，单纯癌2例,导管内癌伴小叶早期浸润1例。

1.2 钼靶X线检查方法 采用芬兰Planmed Nuance钼铑双靶全数字化乳腺X线摄影机，对患者行常规乳腺头足位(CC)及内外斜位(MLO)摄片，MLO包括胸肌及腋窝部乳腺组织，压力适中。全部乳腺钼靶X线片由专门从事乳腺影像诊断的医师给出诊断报告。

1.3 图像评估方法 乳腺分致密型、多量腺体型、少量腺体型、脂肪型，其中致密型乳腺腺体组织>75%，多量腺体型腺体组织为51%～75%，少量腺体型腺体组织为25%～50%，脂肪型仅见纤细的少量腺体(<25%)及迂曲血管。参照2003年美国放射学会第四版乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)标准[7]:0类：评估不完全、不能判定，需进一步行影像学检查或结合其他检查后再评估；Ⅰ类：阴性，未见异常；Ⅱ类：良性病变；Ⅲ类：可疑良性病变；Ⅳ类：可疑恶性，需要活检明确；Ⅴ类：高度可疑恶性；Ⅵ类：活检证实的乳腺癌。目前乳腺癌钼靶X线假阴性暂无明确定义，通常把BI-RADS分类中的0、Ⅰ、Ⅱ及一部分Ⅲ类归为假阴性乳腺癌，主要包括：评估不完全、X线检查未见异常、腺体增生、腺体密度增高、良性肿物、无明确肿物暂不需要外科手术处理[8]。

1.4 研究方法 通过对假阴性患者的影像学特点、投照技术手段以及诊断过程进行分析，寻找假阴性的原因。

2 结果

2.1 病灶综合因素 35例(44.3%)：13例因病灶较小而未被发现，平均直径<1.0 cm；5例因病灶位于内下象限及乳晕区而未被发现；7例表现为乳腺局部结构轻度扭曲、不对称(见图1)；3例肿物边界光滑、类圆形、周边可见晕环征；7例边缘较光滑及不典型钙化。其中30例病理类型为浸润性导管癌。

2.2 患者自身因素 18例(22.8%)：为致密型或多量腺体型乳腺，平均年龄39岁。其中致密型腺体很难触及肿块，病灶难以明确显示(见图2)；多量型乳腺，临床可触及肿块，但X线片上缺乏自然对比，无法确切显示肿块轮廓。

2.3 投照技术因素 11例(13.9%)：7例X线片上肿块未照全；1例因乳腺较大，摄片条件较低，腺体与肿块缺乏对比；1例对乳腺挤压不充分，肿块未显影(见图3)；2例因增感屏不洁产生较多的人工伪影。

2.4 诊断因素 15例(19.0%)：2例乳腺弥漫性水肿，皮肤增厚；2例乳腺内等密度结节或局限性不对称，被误诊为增生腺体；3例由于诊断医生对结构扭曲的认识不足而误诊为纤维瘤；2例缺乏对“炎性”乳腺癌的认识而误诊为炎性病变；3例乳腺内弥漫性肿块浸润被误诊为乳腺增生；3例纤维瘤合并乳腺癌，漏诊乳腺癌(见图4)。

2.5 BI-RADS分类与假阴性原因的关系 不同BI-RADS分类患者假阴性原因的分布见表1，病灶综合因素产生的假阴性占44.3%。

表1 79例乳腺癌患者钼靶X线BI-RADS分类与假阴性原因的关系〔n(%)〕

Table1 Relationship between BI-RADS classification and the reasons for 79 false-negative breast cancers with mammography

图1 右乳上象限局部结构扭曲，病理证实为浸润性导管癌

Figure1 Local structural distortions of the upper right quadrant,pathology is the infiltrating ductal carcinoma

图2 右乳腺体小且致密，因缺乏自然对比，未能明确显示病灶

Figure2 The right breast is small and compact，it doesn′t show the lesions without natural contrast

图3 左侧乳腺挤压不充分，肿块未显影

Figure3 No mass appears of the left breast because of the inadequate compression

图4 左乳外象限类圆形结节，界限清楚，术前考虑纤维瘤；内象限边缘模糊片影漏诊，病理证实为浸润性小叶癌

Figure4 A circular nodule with clear boundaries appears in the outer left quadrant,the diagnosis is fibroma；However，the inner quadrant lesion is missed,pathology is the infiltrating lobular carcinoma

3 讨论

3.1 病灶综合因素对假阴性的影响 病灶综合因素是钼靶X线摄影假阴性乳腺癌最主要的因素(占44.3%)，主要包括病灶的大小、位置及病理类型。直径在1.0 cm以下的乳腺癌称微小乳腺癌[9]，易漏诊，其病理学基础在于：微小乳腺癌多数局限在终末小叶或输乳管内，尚未突破基底膜面形成局部微小浸润，因此很少出现典型的“毛刺征”“蟹足征”，难以应用常规乳腺癌特征进行分析。由于肿物自身偏小不易显影，且部分肿物贴近胸壁，可能造成假阴性情况的发生。乳晕区的腺体较致密，进行钼靶检查时容易受力不均而出现视盲区，乳腺的内下、内上象限同样存在视野盲区。本组35例假阴性患者中有30例病理类型为浸润性导管癌，X线假阴性者浸润性导管癌比例高[10]与癌细胞成分少、缺乏间质纤维化和中心性弹性组织变性有关，导致乳腺结缔组织反应轻微或无明显结构变形扭曲，因而缺乏恶性征象。一部分早期乳腺癌钼靶摄影表现为与腺体分界不清，有的甚至仅表现为局限性不对称致密影、乳腺局部结构轻度扭曲、不对称及不典型钙化灶。有的钙化较小且边界不清楚，形态和数量上均不具备恶性钙化[11]的特点，有的多量钙化被肿块或腺体组织遮掩而显示不清。通过应用工作站的图像统计增强等数字化技术，将乳腺钼靶X线片转换成高清晰度的彩色图像[12]。彩色图像中所能提供的诊断信息明显增多，使临床医生获得更多的诊断依据。

3.2 患者自身因素对假阴性的影响 患者自身因素导致假阴性者占22.8%，主要包括两个方面：一是乳腺类型因素，二是患者发病年龄。乳腺类型因素主要是指由于致密型或多量腺体型乳腺在钼靶X线片上缺乏自然对比。本组患者的中位年龄为47岁，考虑钼靶X线假阴性与年轻患者乳腺致密有关[13]。因为年轻患者腺体量多，使肿瘤与正常周围腺体之间缺乏对比，甚至被完全掩盖。对于这一类患者在行钼靶X线检查时应对腺体进行充分挤压，在阅片之前诊断医生必须对患者进行查体，并将双侧乳腺进行仔细对比，注意观察有无皮肤增厚、乳头凹陷、血管增粗、乳后脂肪间隙变窄、腋下淋巴结肿大等间接征象。对于40岁以上妇女X线显示保持致密型乳腺而临床扪及肿物者，必须结合细针穿刺等活检以明确诊断；如果更年期前后的女性乳腺呈致密型或多量腺体型，应注意观察腋窝的淋巴结是否肿大。

3.3 投照技术因素对假阴性的影响 投照技术因素导致假阴性者占13.9%。其中4例因肿块贴近胸壁，未对肿块进行有效摄影；3例因乳腺过小，当前钼靶设备对此类腺体的适应性有待提高，无法对含病变的乳腺部位进行有效挤压；1例因乳腺较大，摄片条件较低，腺体与肿块缺乏对比；1例对乳腺挤压不充分，肿块未显影；2例因增感屏不洁产生较多伪影，导致对细微的钙化未能确切辨认。乳腺钼靶X线片的成像质量是临床正确诊断的先决条件，充分地检查前准备，合适的检查体位及摄影参数的合理选择是取得高质量乳腺钼靶X线片的关键。这就要求技师必须认真触诊患者，选择合适的摄影参数，保证将肿块夹到，适当挤压乳腺，必要时采取局部点压摄影[14-15]。

3.4 诊断因素对假阴性的影响 诊断因素导致假阴性者占19.0%。主要有两方面原因，一是阅片不够仔细，且未对患者进行查体导致漏诊；二是对早期乳腺癌、炎性乳腺癌、不典型乳腺癌结构扭曲及非典型恶性钙化认识不足。要减少因乳腺X线阅片造成的假阴性，诊断医生需要对患者进行触诊，分析X线片，必要时用放大镜寻找细小病灶；不能仅凭一个钼靶征象就作为诊断的依据，当发现一侧乳腺存在明显病灶时仍要注意查找是否有其他病灶，避免多灶性病变的漏诊；有的病例需在抗感染治疗后进行随诊，以鉴别乳腺炎和乳腺癌[16]。对于临床怀疑恶性病变而钼靶表现为致密型腺体者，建议结合其他影像学检查或活检诊断。同时应采取传统的两级复片制度，健全并落实病理随访制度，从而减少乳腺癌的假阴性。

临床提示：

乳腺钼靶X线检查是目前诊断乳腺癌最常用的方法，为无创性检测手段，痛苦相对较小，简便易行，且分辨率高，重复性好。然而临床上也存在乳腺癌钼靶X线假阴性诊断，包括以下原因：病灶综合因素、患者自身因素、投照技术因素及诊断因素。病灶大小、位置及病理类型、患者的乳腺类型和发病年龄、乳腺钼靶X线成像、阅片不够仔细和对乳腺癌的认识不足等均可影响钼靶X线的诊断，而彩色图像、适当的细针穿刺活检、选择合适的摄影参数等可使临床医师获得更多的诊断信息，减少乳腺癌的假阴性结果。

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