中国西部地区农村重性精神病患者健康管理现状调查：问题及对策分析

2014-02-10李家伟潘宇佳

中国全科医学 2014年23期

李家伟，景琳，潘宇佳，赖倩，余伟，荆媛

与我国中东部相比，西部农村地区经济社会发展水平总体偏低，医疗卫生资源相对匮乏，通过调查西部农村地区重性精神病患者管理现状，分析当前存在的问题和困难，并提出相应对策建议，有助于提高西部农村基层医疗卫生机构重性精神病健康管理能力，也有利于农村重性精神病患者更好地获得基本公共卫生均等化服务，因此开展农村重性精神病患者健康管理服务现状调查有积极的现实意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年3—4月，经过培训的调查人员在四川省郫县农村地区对6家基层医疗卫生机构所管理的790例重性精神病患者健康管理情况进行调查，同时采用调查提纲访谈了30例基层公共卫生人员和2011—2013年参与了国家或省级示范社区卫生中心创建评审的公共卫生检查专家6例。

1.2 调查内容收集农村重性精神病患者健康管理情况，通过讨论、分析目前存在的问题，提出相应对策建议。对收集到的资料进行分析与复核，保证资料的可靠和准确。本次调查关注了患者危险性评级。依据《国家规范》，重性精神病患者危险性评级分为6级(0～5级)，评级越高则病情越不稳定(0级属于病情稳定，1～2级属基本稳定，3～5级为不稳定)。

1.3 统计学方法采用SPSS 15.0进行统计描述，计算相关资料的频数、构成比及发生率等。

2 结果

2.1 重性精神病患者一般情况本次调查的6家基层医疗卫生机构共管理精神病(精神障碍)患者851例，经精神卫生专业机构诊断为重性精神疾病且属于基本公共卫生服务免费管理的患者790例(占92.8%)。790例重性精神病患者中男433例(54.8%)，女357例(45.2%)；年龄5～96岁，平均47.4岁；在不同年龄组中35～64岁年龄段所占比例最大(57.5%)；在不同疾病类型中精神分裂症所占比例最大(64.7%)，其次是精神发育迟滞伴发精神障碍(30.6%，见表1)。

表1 重性精神病患者一般情况

2.2 重性精神病患者健康管理服务现状

2.2.1 患者信息管理服务现状本次调查的6家基层医疗卫生机构，除由残联、监测网络、患者家属以及原治疗机构提供患者信息外，还在2012年开展了全辖区重性精神病患者排查工作，对已确诊并在家的患者建立了健康档案。调查6家基层医疗卫生机构所在乡镇的总户籍人口为313 852例，管理重性精神病患者790例，按户籍人口计算辖区患者检出率为2.52‰。6家基层卫生机构均按照《国家规范》要求开展了健康管理服务，做到“发现一例、管理一例，应管尽管”，患者信息管理工作开展顺利并取得一定实效。

2.2.2 随访评估和分类干预服务现状按照《国家规范》要求，随访评估应每年至少随访4次，随访时应做危险性评估、检查精神状况，询问躯体疾病、社会功能、服药及相关实验室检查等情况。分类干预则根据随访时对患者情况评估不同而采取不同干预方式。

本次106例研究对象,均随机选自2015年5月~2017年10月我院临床免疫检验中有质量问题的样本,其中男61例,女45例;年龄在12岁~80岁,平均年龄为(42.6±2.2)岁;免疫检查的项目包括:检测甲状腺功能20例,检测流感血清学34例,检测胰岛素抗体17例,检测血清胰岛素11例,14例检测免疫球蛋白G,检测癌胚抗原水平10例。

被调查机构均开展了随访评估服务，在“随访服务记录表”或电子档案上有相应随访记录。790例患者的随访评估和分类干预情况如下：(1)706例(89.4%)患者接受过每年至少4次随访；(2)患者危险性评级情况如下：①0级290例(36.7%)；②1级451例(57.1%)；③2级37例(4.7%)；④3级1例(0.1%)；⑤未评等级11例(1.4%)。

790例重性精神疾病患者中，431例(54.6%)服药依从性较好，规范服药；36例(4.6%)获得“686项目”或政府“阳光救助项目”帮助免费获取药物。

2.2.3 患者健康体检服务现状根据《国家规范》要求，在患者病情许可、监护人与患者本人同意情况下，患者每年应进行1次健康检查，包括一般体格检查和相关实验室检查。调查发现，过去一年里284例(35.9%)接受过健康体检，主要是患者到机构，少部分是在村委会或村医处，个别特殊患者则上门服务。

2.3 重性精神病患者管理存在的问题对6家基层医疗卫生机构调查发现存在的主要问题为：(1)患者健康档案管理不规范；(2)健康管理服务的分类干预不规范；(3)基层卫生机构精神卫生服务能力严重不足，人才缺乏；(4)部分患者及其家属配合程度低。

3 讨论

3.1 重性精神病患者管理存在的问题分析随着2009年重性精神病患者管理纳入国家基本公共卫生服务，对重性精神病患者的管理开始规范化和制度化，管理成效得到明显改善，但是此次调查通过对重性精神病患者健康档案检查以及访谈基层公共卫生人员和公共卫生服务评审专家后发现，目前农村地区重性精神病患者管理工作仍然存在以下四方面问题。

3.1.1 患者健康档案管理不规范通过对重性精神病患者健康档案的检查，发现部分机构的健康档案管理存在以下几方面不规范现象：(1)健康档案记录不完整，存在缺项、漏项现象；常见现象有：患者监护人联系方式不填，随访记录漏项或填写内容千篇一律，年度体检信息不全或实验室检查资料缺失。(2)健康档案记录信息存在逻辑性错误；部分机构档案记录未将患者的危险性评级、目前精神症状及自知力等指标与患者病情稳定性联系起来，记录前后信息出现逻辑错误。(3)各类检查报告及单据缺失，或未规范粘贴。未按《国家规范》要求粘贴相关化验及检查报告单据，也未进行有序整理分类。

3.1.2 健康管理服务的分类干预不规范通过访谈与健康档案记录情况来看，部分基层卫生人员对重性精神病患者管理服务中的“分类干预”理解有偏差，采取的应对方式和措施与《国家规范》要求有差距。《国家规范》要求根据患者不同的危险性分级、精神症状、自知力、社会功能以及药物不良反应等不同状况采取不同的应对干预措施，不同患者干预的频率、次数、内容和方式存在差异，病情不稳定程度越高的患者干预频度和复杂性、专业性也越高。而部分机构管理人员则不管患者病情稳定情况，档案记录的都是选择定期三个月一次或一个月一次随访，没有根据患者实际情况进行分类干预。有的管理人员错误认为“病情稳定”就是患者原有症状从上次随访到本次随访期间没有加重或恶化；还有机构为追求考核时有较高的“稳定率”，对所有患者选填为“病情稳定”。

3.1.3 基层卫生机构精神卫生服务能力严重不足，人才缺乏所调查机构普遍反映重性精神病患者管理专业人才缺乏，精神卫生服务能力严重不足。虽然每年都派医务人员参加上级培训，但培训时间短，一般只有1～2 d，只对掌握服务内容和流程有直接帮助，仍然对精神病治疗知识和技能掌握不够，培训后仍感觉底气不足，培训深度和培训效果还不能满足实际工作需要。

另外，基层机构公共卫生医师和全科医生数量少，管理重性精神病患者的人员均为兼职，从事多项工作，任务繁重，因此对自己不擅长和难以有效管理的重性精神病工作也就不愿意花更多时间和精力来做。

3.1.4 部分患者及其家属配合程度低通过访谈发现，目前部分患者及其家属对基层医疗卫生机构健康管理的配合程度不高，不愿意公共卫生人员随访或不参加健康体检。本调查显示，过去一年有506例患者(64.1%)未接受健康体检。患者配合度低的原因如下：(1)认为患病不光彩，保护家庭隐私。由于重性精神病病情特殊，社会上存在一定偏见和歧视，患者家属有心理压力。研究表明，公众对精神疾病普遍持悲观、消极态度，并且态度持久[2]；有调查也显示，49%的患者家属为了避免被歧视会把家人患精神病的事对外保密[3]，因此经常去随访让家属心里很不舒服，进而配合意愿低。(2)认为参加健康管理没有实质帮助。由于目前只有少部分患者(4.6%)可以获得免费药品，患者及其家属认为接受健康管理没有带来实质性的好处，病情改善也不明显，家属失去信心，不愿医务人员随访打扰，认为体检了也不能免费治疗，从而不愿意配合体检；还有部分患者家属觉得没必要体检。(3)考虑患者本人或他人安全，不愿让患者出门体检或参与社会交往活动。

3.2 对策分析针对目前农村地区重性精神病患者管理工作存在的问题提出以下对策。

3.2.1 创新农村重性精神病患者综合防治管理机制并落在实处，切实提升管理实效由于在短时间内补足大量公共卫生、全科医生，特别是精神卫生人员，是不现实的。因此，应积极创新农村重性精神病患者综合防治管理机制，有效整合和激活当前现有医疗卫生资源，在政府顶层设计和主导下，将精神病防治列入财政预算并加大投入力度，相关部门和专业机构积极协作，完善农村重性精神疾病管理防治网络。目前已有医院社区一体化管理模式[4-6]、社区综合服务团队模式[7]以及主动式社区治疗[8-9]等防治管理模式，并在实践中已取得较好管理成效。

3.2.2 加强《规范》培训，进一步提升管理服务能力通过调查可知，目前基层医疗卫生机构在重性精神病患者管理方面应重视提升以下两方面能力：(1)提升规范开展服务的能力，特别是规范开展随访评估和分类干预服务的能力；(2)提高患者健康档案资料整理和管理能力。卫生部(现国家卫计委)所印发的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》和《重型精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》，对重性精神病患者管理的服务内容、流程、方式等方面有明确界定和要求，基层公共卫生服务人员应熟悉两个《规范》，进一步提升服务能力和水平，造福辖区患者；同时还应重视相关服务工作的过程“痕迹”记录和相关材料留存归档保存意识，强调记录真实、规范与完善，开展电子化信息管理也应将相关随访记录、检查报告与结果及时录入和信息更新。

3.2.3 加强指导、质控和督导检查，奖优惩劣，确保“做实做细做深”重性精神病患者管理工作为了确保“做实、做细、做深”重性精神病患者健康管理服务工作，建议重视以下三方面工作：(1)通过有效联动激励机制，发挥精神卫生机构专业技术优势，深度参与到基层医疗卫生机构重性精神病患者管理工作，提供专业技术指导与培训，提高基层公共卫生服务人员服务能力；(2)基层医疗卫生机构要重视内部质量控制，成立健康服务工作与档案管理质控小组，定期或不定期开展服务效果与档案管理检查，及时发现问题并纠正；(3)卫生行政管理机构应加强绩效考核和工作督导，健全考核机制，完善考核方案，合理设定考核内容指标，将绩效考核与人员管理、资金分配挂钩，确保重性精神病患者服务规范的开展[7-8]。本调查中有790例(占92.8%)属于《国家规范》要求免费管理的患者，61例患者(占7.2%)目前还不属于，主要是脑器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍患者，对于此类患者可先采取一般性纸质或电子档案管理，在人力、财政许可时再扩大服务内容。

3.2.4 加大精神卫生健康教育宣传和患者帮扶减免力度，提升患者与家属配合度针对部分患者及其家属对基层机构开展健康管理配合积极性不高的原因，提出以下两方面建议：(1)由于大多数患者对基层医疗卫生机构的精神卫生服务认识不足[10],因此应加大精神卫生健康教育宣传力度，一方面可以提高居民心理健康知识和精神疾病防治意识，提升对基本医疗卫生机构精神卫生服务的接受程度；另一方面可以减少或消除社会公众甚至患者家属对重性精神病所持有的误会、偏见或歧视，引导社会对精神病坦然接受并施以关爱，还可以有效减轻患者家属的心理压力[11]。(2)加大对患者的帮扶减免力度，仅仅只有健康教育宣传是不够的。还应加大对患者的医疗、生活帮扶力度，提高医疗保障水平，扩大减免药品费用的患者比例，有效避免贫困精神病患者出现病情反复与恶性循环[12]，预防和降低患者危险性行为的发生[13]，让患者可以得到实实在在的好处，有助于提升患者与家属的配合度。

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