不同剂量舒芬太尼联合罗哌卡因用于下肢手术后硬膜外自控镇痛

李 剑，尹文静

（1.重庆市合川区人民医院麻醉科 401520；2.重庆市巴南区人民医院麻醉科 401320）

下肢手术后活动受限是一个普遍的问题。局部阻滞麻醉的应用对手术效果和功能恢复起着积极的作用，并且缩短了功能恢复的时间。硬膜外自控镇痛（PCEA）广泛应用于临床，但单独使用局部麻醉药术后PCEA往往不能达到充分的镇痛效果，而硬膜外配伍阿片类药物能增强局麻药的镇痛作用［1］。舒芬太尼是一种μ阿片受体高选择性的激动剂，与芬太尼作用于同一受体亚型，亲和力比芬太尼高7.7倍［2］，与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼有更多的优点，包括起效更快，手术应激引起的血流动力学及激素水平变化更小，呼吸抑制轻等［3］。但是，随着硬膜外舒芬太尼用量的增大，舒芬太尼血药浓度的增高，机体将出现一定的不良反应［4］。本研究探讨舒芬太尼联合局部麻醉药用于下肢手术后PCEA的效果和安全性，以及最佳剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行下肢手术且进行术后PCEA的患者60例，选择标准：无硬膜外穿刺禁忌证；无阿片药物滥用史；无长期使用阿片药物治疗慢性疼痛史；无局部麻醉药或阿片受体激动剂过敏史；非孕产妇女。美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～65岁。随机分为3组：分别为0.12%罗哌卡因（A）组，0.12%罗哌卡因＋0.5μg／mL舒芬太尼（B）组，0.12%罗哌卡因＋0.75μg／mL舒芬太尼（C）组，每组20例。3组患者性别、年龄、体质量和ASA分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前1h肌内注射鲁米那钠100mg和阿托品0.5mg，患者入手术室后开放静脉，监测生命体征，向需要进行手术的一侧取侧卧位，于T3～4或T4～5之间行硬膜外穿刺，再由联合穿刺针进行穿刺，在看到清亮的脑脊液流出后，注入0.5%重比重布比卡因10mg，然后向硬膜外腔置入硬膜外导管3～4cm。每隔5min观察患者的感觉和运动阻滞情况（用改良Bromage评分来评估：0分为无运动阻滞；1分为大腿不能上抬，膝与足趾能动；2分为膝关节不能弯曲，仅能动足趾；3分为足趾不能动），直到患者在T10水平对针刺没有感觉，而且Bromage评分大于或等于2分。

1.2.2 镇痛方法 手术结束时，连接镇痛泵持续硬膜外输注，背景剂量4mL／h，自控给药剂量2mL／次，锁定时间20min。1.2.3 观察项目 分别记录术后4、6、12、24h患者的以下指标。（1）各时间点的镇痛效果采用视觉模拟评分（visual analogue scales，VAS）评价：0分为无疼痛，10分为最严重疼痛，＜3分为优良，3～4分为基本满意，≥5分为差；（2）各时段运动阻滞情况、SpO2和可能出现的不良反应；（3）PCEA泵总按压次数（D1）与实际有效按压次数（D2），按压有效率（D2／D1）以及镇痛泵总用药量。

1.3 统计学处理 运用SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 镇痛效果 术后A组与B组、C组比较VAS差异有统计学意义（P＜0.01）；B组与C组VAS差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后各时间段镇痛药物使用量和镇痛泵按压情况A组与B组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；而B组与C组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 各组术后各时间段VAS比较（±s，n＝20）

表1 各组术后各时间段VAS比较（±s，n＝20）

组别 术后4h 术后6h 术后12h 术后24h A组2.05±0.79 2.95±0.83 3.10±0.71 2.35±0.82 B组 1.61±1.03 1.75±0.91 1.55±0.89 1.05±0.91 C组1.65±0.98 1.90±0.78 1.60±0.79 1.10±0.89

表2 各组术后各时段镇痛泵使用情况（±s，n＝20）

表2 各组术后各时段镇痛泵使用情况（±s，n＝20）

组别 术后4h 术后6h 术后12h 术后24h A组2.00±0.70 2.70±0.41 4.30±0.70 2.50±0.50 B组 1.14±0.23 1.15±0.27 1.20±0.22 1.23±0.24 C组1.13±0.20 1.14±0.30 1.19±0.21 1.21±0.21

2.2 不良反应 患者术后瘙痒主要发生在12h内，瘙痒发生率A组0、B组54.5%、C组63.6%，A组与B组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；3组患者术后恶心、呕吐率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

有报道联合使用小剂量阿片类药物与不产生运动神经阻滞的低浓度局麻药即可产生协同镇痛作用［5］。这种协同作用可能是由于两种不同药物分别作用于脊髓不同部位而产生抗伤害作用的结果。阿片类作用于脊髓胶质阿片受体，而局麻药则通过阻断来自神经根与背根神经节的上传冲动产生镇痛作用［6］。

区域阻滞能够产生很好的麻醉效果以减少手术刺激带来的不良反应，但同时也会产生一些不良反应比如运动阻滞和血流动力学的不稳定，使得可能要使用更大剂量药物以达到完全麻醉。如果单纯使用阿片类药物进行硬膜外麻醉，静息时的确可以达到很好的镇痛效果，但也会产生各种不良反应和并发症，如瘙痒、呕吐和呼吸抑制。硬膜外局麻药联合阿片类药物用于术后镇痛，既可以减轻与阿片类药物相关的不良反应，又可以增强局麻药的镇痛效能。

硬膜外输注0.12%罗哌卡因并不能获得满意的术后镇痛效果，若能复合应用阿片类药物，由于后者与脊髓阿片受体之间的作用，阻断痛觉的传导，达到强烈的镇痛［7］。因而，硬膜外低浓度罗哌卡因联合脂溶性阿片类药物用于术后镇痛，通过其在脊髓水平的不同作用机制，联合使用其协同作用，既可提高镇痛效能，又将减少罗哌卡因的用量。

本研究中通过观察不同剂量（0.5μg／mL、0.75μg／mL）的舒芬太尼联合0.12%罗哌卡因持续硬膜外输注后，各组术后VAS分、恶心、呕吐、皮肤瘙痒呼吸抑制等情况，结果发现：对于下肢手术后硬膜外持续镇痛，单纯0.12%罗哌卡因以2 mL／h速度持续硬膜外输注用于术后镇痛并不能取得很好的镇痛效果；0.12%罗哌卡因联合0.5μg／mL舒芬太尼或者0.75μg／mL舒芬太尼术后都能取得完善的镇痛效果，而0.12%罗哌卡因联合0.5μg／mL舒芬太尼在取得较为满意镇痛效果的同时产生较少的不良反应。与杜怀清等［8］的研究一样，本研究发现随着舒芬太尼用量加大，发生中重度瘙痒的例数越多（P＜0.05），这说明高浓度的舒芬太尼产生了更大程度的瘙痒。

综上所述，0.5μg／mL舒芬太尼联合0.12%罗哌卡因用于下肢手术后PCEA，效果良好，不良反应少，是一种较理想的镇痛方法。

［1］ Capogna G，Camorcia M，Columb MO.Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor［J］.Anesth Analg，2003，96（4）：1178-1182.

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［3］ 张玲，王笑然，常青.持续硬膜外给药用于老年患者股骨头置换术后镇痛的研究［J］.贵阳中医学院学报，2008，30（2）：26-27.

［4］ 熬兴亮，何仁亮，陈美秀，等.不同剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于老年人下腹部以下部位手术麻醉的临床观察［J］.中国医师进修杂志：综合版，2008，31（4）：61-63.

［5］ 张煜.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在剖宫产中的应用［J］.吉林医学，2010，31（24）：4078.

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［7］ 王铁军，张大志，冯磊，等.小剂量重比重与轻比重罗哌卡因单侧蛛网膜下腔阻滞效果的比较 ［J］.北京医学，2008，30（9）：533-535.

［8］ 杜怀清，吴新民，许幸，等.罗哌卡因用于小儿术后镇痛［J］.中国疼痛医学杂志，2003，9（2）：80-82.