永久起搏器旋弄综合征一例报道

许富康，池菊芳，许伟源，唐伟良，王胜凯，彭 放，吕海涛，季 政，郭航远

随着经济的发展、人类寿命的延长，冠心病、高血压等心血管疾病患者逐渐增多，同时病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常的发生率也在增加，从而导致永久起搏器的植入率相应增加。虽然永久起搏器的植入降低了心律失常致命的危险性[1]，但其亦可引起导线断裂、旋弄综合征等并发症的发生，从而导致不适当的起搏、起搏无效等产生严重后果[2-4]。因此，术前正确评估旋弄综合征等并发症发生的风险，采取相应措施进行预防，并能够对已发生旋弄综合征等并发症的患者采取及时、有效的治疗措施，是降低并发症导致严重后果的主要手段[5]。本文就1例出现旋弄综合征的永久起搏器植入患者进行报道，并对其发生的可能机制及其预防、治疗措施进行分析，以期为指导临床起搏器的安全应用提供理论依据。

1 病例简介

患者，女，85岁，因“胸闷气促10余天，晕厥2次”于2013-03-11 T 14:26首次入住我院。既往有心房纤颤病史1年，服用阿司匹林肠溶片(0.1 g/次，1次/d)进行治疗。首次入院前“10余天开始感胸闷气促”，入院前1 d行走时突然晕倒，意识丧失，持续约10余分钟后清醒。急来我院查心电图示：缓慢型心房纤颤，Ⅱ度房室传导阻滞。遂给予异丙肾上腺素针0.05 μg·kg-1·min-1静脉注射治疗6 h后，再发晕厥1次。心电图示：心房纤颤伴Ⅲ度房室传导阻滞。遂急行心脏永久起搏器植入术后收住入院。术中置入ST.JUDE BCH115591永久起搏主动电极到右心室心尖部，检测到起搏阈值1.0 V、阻抗880 Ω、R波9.5 mV，遂于右锁骨下2.5 cm皮下植入ST.JUDE SSI2406L永久起搏器。术后患者肺CT提示：起搏器电极位置正常(见图1)。术后伤口恢复佳，并于术后11 d时出院。术后2个月，患者第2次因“心悸1 d”于2013-05-19 T 9:48入住我院。入院后查心电图示：心房纤颤，心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能不良。急查胸片示：起搏器电极脱离右心室心尖部，起搏器脉冲发生器旋转移位，导线缠绕脉冲发生器(见图2)。追问患者病史，在第1次出院后“感起搏器植入部位不适，有触碰”，考虑患者并发起搏器旋弄综合征。第2次入院后给予阿司匹林肠溶片(0.1 g/次，1次/d)抗血小板和沙丁胺醇片(0.24 mg/次，3次/d)改善心率等治疗，并于入院第2天行永久起搏器导线重置。术中选取右锁骨下缘切口处切开皮肤，取出起搏器及导线消毒，重新置入永久起搏主动电极到右心室，检测到起搏阈值1.0 V，阻抗870 Ω，R波9.0 mV，遂再次植入永久起搏器，起搏器起搏感知良好。术后复查胸片示：起搏器及导线位置正常(见图3)。术后第7天患者伤口愈合良好，拆线出院。

图1 患者第1次术后胸部CTFigure 1 The chest CT after the first operation

图2 患者第2次入院时急查胸片Figure 2 The emergency chest film after the second admission

图3 患者第2次术后胸片Figure 3 The chest film after the second operation

2 讨论

对于缓慢性心律失常、严重房室传导阻滞或恶性快速心律失常患者，心率过慢或过快均可导致心泵功能减退甚至丧失，引起患者血压下降、心源性休克、心搏骤停、猝死等。而永久起搏器的植入对于维持患者心率、心泵正常的血液输出，降低心源性猝死起着重要作用[1]。本例患者心电图提示心房纤颤伴Ⅲ度房室传导阻滞，并有晕厥症状，永久起搏器的植入是绝对适应证。永久起搏器植入后维持了患者心率和心泵的基本功能，明显改善了患者症状，防止患者再次发生晕厥。

永久起搏器的植入为临床过缓或恶性快速心律失常患者提供了维持基本生命体征的保障。但永久起搏器不正确植入或永久起搏器植入后的严重并发症同时威胁着患者的健康[6-7]。起搏器电极穿孔、电极断裂、感染性心内膜炎、起搏器诱导的静脉血栓、旋弄综合征等并发症，可引起患者严重出血、心脏破裂、起搏器起搏功能丧失、心搏骤停，甚至死亡[2-4]。因此，应积极预防永久起搏器植入后并发症的发生，并对已发生者采取及时有效的治疗措施。

起搏器旋弄综合征是永久起搏器植入后较罕见的并发症，且其也是对患者严重的、有潜在致命性的并发症[8]。随着永久起搏器植入患者的增加，有研究发现，旋弄综合征的发生与老年女性肥胖患者密切相关[9]。老年女性患者胸前区皮肤及皮下组织多松弛，易导致起搏器发生移位，而合并肥胖者，更加重了皮肤及皮下组织的松弛度，增加了起搏器移位风险。本例患者为老年女性，且较肥胖，皮下组织明显松弛，与既往研究相符。

起搏器旋弄综合征与患者的自控能力相关[10]。老年患者多有记忆力减退，当感觉有起搏器植入部位不适时会不自主去触碰或抚摸，尤其合并有帕金森综合征、精神病的患者，更增加了触摸起搏器囊袋的风险，同时增加了起搏器脉冲发生器旋转移位的风险，从而导致起搏器旋弄综合征的发生[11]。

临床研究发现，旋弄综合征的发生与起搏器本身也有关系。早期使用的起搏器脉冲发生器较大、较重，较易被旋弄移动，经过更新的起搏器脉冲发生器越来越小，也比较易移位[12]。早期使用的电极导线柔韧性差、长度过长容易移位，这都是旋弄综合征的诱发因素。对于有易患因素的患者，旋弄综合征有再次复发的可能[9]。

医源性因素也是旋弄综合征发生的一个重要因素[5]。在起搏器植入时，若忘记对电极导线进行固定，可使导线易旋转、缠绕而导致旋弄综合征；植入永久起搏器时若不自主使得起搏器与导线发生旋转、张力前传，可导致导线扭曲、缠绕、收缩、脱离，从而引起旋弄综合征。

起搏器旋弄综合征有导致严重后果的风险，因此，在植入起搏器之前应对患者发生旋弄综合征的风险进行评估，并采取有效预防措施[13]。研究发现，对于老年女性合并肥胖的患者，除选择心室主动电极外，还可以采取胸大肌下植入起搏器预防旋弄综合征的发生[9]；对于老年患者或精神障碍者，应给予反复教育或采取药物治疗，使其养成保护起搏器囊袋的意识[14]；对于有发生起搏器旋弄综合征风险者，术后应反复行胸片及起搏器程控复查，及时发现起搏器移位，并采取相应措施[5]。对于已发生起搏器旋弄综合征者，应尽早采取起搏器电极重置术，及时修复电极与心肌的连接，恢复起搏器正常功能。同时，有研究发现，通过缩小囊袋[15]、将电极线缝合到胸肌下筋膜[16]或胸大肌和胸小肌之间的筋膜鞘上[17]、在起搏器脉冲发生器和导线连接处使用“蝴蝶状”锚装置[18]等措施可降低旋弄综合征的发生风险。另外，有学者提出将起搏器或埋藏式心脏转复除颤器(ICD)装入人造聚酯纤维(涤纶)袋中，涤纶袋可以提供较多的缝合固定点，同时可能促进纤维组织向涤纶袋间隙增生，加强其固定作用[19-20]。但目前尚缺乏足够的证据证实这一点。

3 总结

起搏器旋弄综合征易导致起搏器电极脱落和起搏器感知、起搏功能部分或完全丧失，不能确保心率和心泵功能的稳定，进而可引起心搏骤停，甚至猝死等更严重的并发症。随着人们对旋弄综合征认识的不断深入，对有发生风险者进行早期评估和采取有效的预防措施，可减少，甚至避免旋弄综合征的发生；对于已发生者，采取及时有效的治疗措施可减少严重不良事件的发生。但在临床实践中如何完全避免旋弄综合征的发生，以及其发生的确切机制如何，尚需进一步研究。

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