针刺结合康复疗法治疗脑瘫的Meta分析

陈绩锐，余小江，胡小利，张 婷，马 丽，艾 军，方显明

(1.广西中医药大学，南宁 530001；2.广州中医药大学第一附属医院推拿科，广州 510405)

脑性瘫痪简称脑瘫，是指出生前至出生后1个月内由于各种原因引起的非进行性脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常，临床主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、视听异常等多重残障。脑瘫是儿童致残的主要原因，我国脑瘫患儿的发病率为1.8～4.0‰，由于人口基数庞大，脑瘫患儿绝对值也较大[1]。脑瘫不仅给患儿带来身心伤害，而且也对患者家庭带来经济和精神等负担。针灸疗法和康复疗法都是脑瘫保守治疗的主要方法，两者联合应用对促进疾病恢复更具优势，目前国内外有不少相关临床试验。笔者就国内两者结合治疗的相关报道进行Meta分析，旨在从统计学角度增大试验样本含量，提高检验效能，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“脑瘫”、“脑性瘫痪”、“针刺”、“针灸”为检索主题词组成检索式，对“中国知网”、“维普中文科技期刊数据库”和“万方数据库”进行检索，包括中国期刊全文数据库、重要会议全文数据库、硕博学位论文数据库，检索时间均截止至2011年12月。

1.2 纳入标准

原始文献是“随机对照试验”，是否采用盲法不限；观察组和对照组均接受常规基础康复治疗，观察组在对照组基础上施加针刺疗法，2组患者一般资料间比较差异无统计学意义(P<0.05)；文献中明确诊断为脑瘫，诊断标准符合全国脑瘫会议诊断标准。

1.3 排除标准

原始文献未设对照组；对照组采取任何针刺疗法；观察组在对照组基础上施加除针刺外的其他疗法；重复发表的文献；原始文献报道不清楚，如未交待具体的样本例数，或基线是否一致未描述；综述性文献。

1.4 疗效评价指标

儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)、粗大运动功能评估量表(GMFM)、残疾儿童综合功能评定量表[2]、改良的Ashworth法痉挛评定法等。

1.5 文献质量评价

浏览题目和摘要筛选相关文献，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正纳入，用统一表格提取所有研究的数据，包括试验的基本情况、2组试验对象的基线情况、试验设计、研究时间、干预措施和样本量等。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0.25软件进行Meta分析。各研究间进行异质性检验，以P<0.1为检验水准，当各研究间无统计学异质性时采用固定效应模型进行合并分析；如各研究间存在统计学异质性时尽可能找出异质性的来源，如不存在临床或方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析。连续变量采用均数差(MD)，分类变量采用比值比(OR)，两者效应量均用95% CI表示，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

表1显示，共检索出相关文献947篇，通过阅读题目和摘要，初步筛选出符合纳入标准的文献89篇，进一步阅读全文，排除与研究类型和研究目的不符的文献，最后纳入文献8篇，其中4篇[3,5，6,8]以WeeFIM量表评分变化为疗效指标，3篇[7～9]以改良Asthworh量表评分变化为疗效指标，2篇[4,9]以残疾儿童综合功能评定量表评分变化为疗效指标，4篇[4,6，8,10]以GMFM量表评分变化为疗效指标。

表1 纳入研究文献基本情况

注：干预措施：Ⅰ=针刺治疗，Ⅱ=康复治疗

2.2 质量情况

表2显示，大多数纳入试验质量不高，有2项试验[4,8]采取随机数表法，其余属于半随机或未提及具体方法。只有1项试验[9]运用单盲法，其他均未使用盲法。除有1项试验[5]描述随访情况，其余均未交代随访情况。所有纳入文献均已交代基线情况和可比性。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 独立能力改善情况 符合的8篇文献中，4篇[3,5,6,8]以WeeFIM量表评分变化为疗效指标，对观察组和对照组疗效进行比较。其中3篇[3,5,6]属于分类变量资料，分析结果显示2组在有效率方面有统计学意义[OR=4.09，95%CI(1.93 to 8.66)，P=0.0002](见图1)；2篇[6,8]属于连续变量资料，分析结果显示2组在独立功能改善方面有统计学意义[MD=14.30，95%CI(6.23 to 22.36)，P=0.0005](见图2)，两者都显示观察组优于对照组。

2.3.2 肌肉痉挛改善情况 纳入文献中有3篇[7～9]以改良Asthworh量表评分变化为疗效指标。对患儿肌肉痉挛改善情况进行评价，分析结果显示，2组在肌肉痉挛改善方面差异有统计学意义：[MD=-0.70，95%CI(-1.06 to -0.35)，P<0.0001]，观察组在改善肌肉痉挛方面明显优于对照组(见图3)。

表2 纳入研究文献质量情况

2.3.3 粗大运动功能改善的评价 共纳入4篇[4,6,8,10]以GMFM量表评分变化为疗效指标的文献，对患儿粗大运动功能改善GMFM量表评定结果具有统计学意义[MD=3.62，95%CI(1.53 to 5.72)，P=0.0007]，表明针刺对增强脑瘫儿童粗大运动功能有明显的治疗作用(见图4)。

图1 儿童功能独立性评定量表WeeFIM评价结果

图2 儿童功能独立性评定量表WeeFIM评价二

图3 改良的 Ashworth痉挛评定量表评价结果

图4 粗大运动功能评估量表(GMFM)评价结果

2.3.4 残疾儿童综合功能改善分析 符合标准文献中2篇[4,9]报道以残疾儿童综合功能评定量表评分变化为疗效指标，合并统计量分析的结果显示，2组治疗对照有统计学意义[MD=5.00，95%CI(2.32 to 7.68)，P=0.0003]，观察组在改善综合功能方面优于对照组(见图5)。

图5 残疾儿童综合功能评定分析结果

3 讨论与评价

小儿脑瘫的病因可分为先天和后天2种。从中医学角度讲有先天髓海不充、气血不足，后天瘀血阻络、血行不畅。针灸具有疏通经络、调和阴阳、益气祛瘀、活血养血的作用，是治疗脑瘫的主要手段之一。本文所纳入分析的8篇文献基本都采用随机方法进行研究，各个独立试验的组间均衡性可比，部分研究采用盲法以及治疗后进行了随访。从Meta分析结果可以看出，在独立生活能力、肌肉痉挛程度、粗大运动功能及综合功能等方面改善程度上，观察组均明显优于对照组，即针刺治疗脑瘫有确切疗效，结合康复治疗则效果更佳。

由于对于脑瘫治疗的同类文献报道数目并不多，本文所采用的合并分析文献也仅有3～5篇，并能检索获得的文献也未能严格符合完全随机盲法对照试验的要求，因此本分析结果存在一定缺陷。另外，Meta分析只是将多个同类研究的结果合并(或汇总)成某个单一效应量或效应尺度，即用某个合并统计量反映多个同类研究的综合效应，其研究结果的质量与所纳入文献的质量有直接关系，其分析结果也不能完全取代大样本、多中心的完全随机盲法对照试验，因此本身具有一定的局限性。

因此，期待更多高质量、设计科学的研究文献，如采用统一的诊断以及疗效标准、穴位取穴规范、针刺手法和强度、疗程等以及先进的方法学分析，对研究提供进一步指导，以期达到为脑瘫患儿提供更好的治疗指导的目的。

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[2] 胡莹媛，吴卫红，李燕春，等．残疾儿童综合功能评定法的研究[J]．中国康复理论与实践，2001，7(3)：108-112．

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