脑梗死牛津郡社区卒中项目分型与中医中风病诊断❋

吴新贵,温春胜,李小婵

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

一般认为，中医中风病相当于西医的急性脑血管疾病，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。在国际疾病分类编码(International Classification of Diseases， ICD)和中国疾病分类编码(Chinese Classification of Diseases，CCD)中，中风病中西医均共用一套编码。现代影像学检查的快速发展， CT/MRI在临床的普及应用，为中风病的早期诊断提供了重要手段，拓展突破了中医四诊的限制，扩大了“望诊”的范围，发现了大量临床不以偏瘫、言语謇涩、神识昏蒙等为主要特征的急性脑血管病，不完全符合传统的中医中风病诊断。西医基于影像学为主要依据的脑血管意外的诊断，对中风病诊断提出了挑战。结合影像学结果，制定更准确规范的中风病诊断标准，对提高中风病诊断治疗水平具有重要意义。

脑梗死(cerebral infarction，CI)是指各种原因导致脑动脉血流中断、局部脑组织发生缺氧缺血性坏死而出现相应的神经功能缺损。脑梗死的诊断分型，国际国内提出了多种分型标准，不同的分型对脑梗死的诊断、治疗及预后测评均具有不同的意义[1]。牛津郡社区卒中项目(Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型是以原发性脑卒中最显著神经功能缺损时的临床表现为依据，将急性缺血性脑卒中分为4个亚型，以求在影像学尚不能清楚显示病灶时，就可以根据全脑症状和局灶脑损害症状迅速分型，与梗塞血管及病灶大小的对应较好。

不同脑梗死分型与中医中风病名诊断的对比研究，可为中医病名诊断客观化、量化及进一步指导完善中医中风病的诊断标准提供理论依据。本研究拟通过对诊断明确的脑梗死患者进行OCSP分型，分别探讨不同脑梗死OCSP分型与中医中风病诊断间的差异。

1 资料与方法

1.1 病例收集

选取2012年9月至2013年3月在我院神经内科住院的脑梗死患者资料。纳入标准：符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中脑梗死诊断标准者；颅脑CT或MRI确诊为脑梗死，发病在1个月内者。排除标准：合并其他疾病导致肢体运动感觉功能缺损者；合并有严重心、肝、肺、肾功能不全者；既往确诊脑梗死并有明显后遗症者。共收集病例336例，其中男235例占69.9%，女101例占30.1%，发病年龄14～88岁，平均年龄(61.64±13.15)岁。

1.2 中医中风病诊断标准

参照1996年国家中医药管理脑病协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]。中风病病名诊断标准：主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常。次症：头晕，目眩，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状，发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症加2个次症，结合起病、诱因、年龄、先兆症状即可确诊。

1.3 分型标准

按照Bamford J，Sandercock P、Dennis M等提出的OCSP临床分型标准[4]：1)全前循环梗死型 (Total Anterior Circulation Infarcts，TACI)：①大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；②同向偏盲或同向偏视；③对侧3个部位(面、上肢与下肢)的运动和(或)感觉障碍。2)部分前循环梗死型 (Partial Anterior Circulation Infarcts，PACI)：有以上三联征的2个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。3)后循环梗死型 (Posterior Circulation Infarcts，POCI)：①同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)；②双侧感觉、运动障碍；③双眼协同活动及小脑功能障碍。4)腔隙性梗死型(Lacunar infarction，LACI)：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，用X检验和单因素方差分析比较各亚型与中医中风病诊断的差异性，采用Games-Howell进行多重比较分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死中医中风病诊断符合率

表1显示，336例脑梗死患者中符合中风病诊断标准者256例，诊断符合率占76.2%，80例不符合中风病诊断标准，不符合率占23.8%。

表1 336例脑梗死中医中风病诊断构成比

2.2 OCSP分型各亚型构成比及诊断符合率

表2显示，本组336例脑梗死患者中，按OCSP分型标准进行分型，不同亚型构成比为TACI 36例占10.7%，PACI 102例占30.4%，POCI 114例占33.9%，LACI 84例占25.0%。

表2 336例脑梗死患者OCSP分型构成比

2.3 OCSP分型不同亚型与中风病诊断之间的差异性

表3显示，336例脑梗死OCSP分型不同亚型中医中风病诊断符合率为TACI 36例(诊断符合率100%)，PACI 102例(诊断符合率97.1%)，POCI 114例(诊断符合率71.9%)，LACI 84例(诊断符合率46.4%)。经卡方检验，脑梗死OCSP分型不同亚型与中风病诊断标准之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。OCSP分型中，TACI和PACI基本符合中风病诊断，POCI和LACI符合率较低。

表3 OCSP分型与中风病诊断的差异性及相关性分析

注：()数值为诊断符合率，卡方检验：χ2=77.839，P=0.000

表4显示，经单因素组间两两比较分析，TACI和POCI、LACI之间、PACI和POCA、LACI之间比较差异有统计学意义，TACI和POCI之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 中风病诊断与OCSP分型不同亚型之间的多重比较

注：图中数值为均值差，图中标记(*)是在0.05显著性水平上有统计学差异的数值

3 讨论

一般认为，中医中风病相当于西医脑血管意外，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血，两者在国际疾病分类标准编码(International Classification of Disease ICD)中一致。但国内不少学者对比研究中风病中医及西医诊断差异，发现二者相似性为60%～90%[5-6]，不完全等同。本研究结果诊断符合率76.2%，与之一致。目前临床上一直使用1996年国家中医药管理局脑病协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》，10余年间无新的诊断标准推广。随着现代医学技术的发展，影像学检查的广泛普及，临床发现很多不以中风五大主证表现为主的急性脑血管疾病。从文献报道来看，这类病人的发病率在脑梗死中占30%～40%[7]。对大量表现不典型甚至无症状的中风病患者如何命名、诊断及治疗，是目前中医学亟需研究解决的课题[8]。王永炎研究团队在1999年提出“类中风”概念及中风病二级病名模式[9]，为中风病中医及西医概念的统一提供了重要参考。2009年《实用中医内科学》[10]明确收入“类中风”概念，但对“类中风”的诊断标准研究一直未能制定出临床广泛适用的标准。制定和完善能适应现代临床需要，能涵盖各种类型的中风病诊断标准，使得中医中风病和西医脑血管意外统一，是中医学中风病研究结合现代医学并走向现代化的必经之路。

由Bamford等提出的OCSP分型产生于20世纪80年代英国的一项大规模前瞻性社区人群卒中研究[11]——牛津郡社区卒中项目，它根据最大神经功能缺损进行分型。此分型基于颅内动脉都分别有一定的支配区域，不同动脉狭窄或闭塞造成脑梗塞的部位及大小不同，相应的临床症状体征也不同，从而可以通过临床分型推断闭塞血管大小。如TACI提示由颈内动脉终末段或大脑中动脉近端主干的闭塞所致，是大面积脑梗死；而PACI则提示为大脑中动脉分支、大脑前动脉主干闭塞所致，或大脑中动脉主干闭塞，但有良好的侧支循环，保持了皮层支供血，仅导致深穿支闭塞，分别表现为前循环供血区的大梗死或小梗死；由于脑干周围血管解剖变异较大，侧枝循环较多，POCI的临床症状体征表现也比较复杂； LACI多由基底节区动脉小穿通支闭塞所致，临床上多数为腔隙性梗塞。

OCSP 分型最大的优点是不依赖于辅助检查的结果，其分型方法简便、迅速，且重复性好，可在发病早期即可迅速明确分型，提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位，与影像学及血管分布有较好的对应关系[12-13]，具有较好的信度和效度[14]。OCSP分型既有助于脑梗死患者的治疗时机及方法的选择，也能对疾病的预后评估提供重要的参考[15]。因而，对评估脑梗死的神经功能缺损程度和结局，在中风急性发作的现场诊断、判断病情及指导治疗方案都具有重要的意义[16]。

既往未见脑梗死OCSP分型与中医中风病诊断的研究报道。本研究通过对336例经CT/MRI检查明确诊断为脑梗死患者进行中医中风病诊断及OCSP分型，结果西医脑梗死及中医中风病总体诊断符合率76.2%，OCSP分型各亚型构成比及诊断符合率差异较大。OCSP分型各亚型分布构成比与国内外医家研究结果[ 13-14]基本相符。OCSP分型不同亚型中，TACI及PACI基本符合中医中风病诊断，而POCI有近30%不符合中医中风病诊断，LACI诊断符合率最低仅有46.4%。不同亚型与中风病诊断符合率之间比较差异有统计学意义，说明分布于不同循环血管责任区的梗死之间的中风病诊断符合率差异明显，现有的中医中风病主要囊括西医前循环即颈动脉系统供血区的梗死，而椎-基底动脉系统供血区的脑梗死其主要症状常以眩晕、头痛、视物异常、走路不稳等为主，有很多病例并没有现有中医中风病诊断标准的主症，如半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常等，不能纳入现有中医中风病诊断。

综上所述，中西医中风病的概念并不完全等同。按OCSP分型，TACI和PACI基本符合中风病诊断，而POCI、LACI有较多病例不符合中风病诊断。OCSP不同亚型可以评估中医中风病诊断及预后，有利于中医中风病诊断的迅速判定，指导中医治则治法的确立，在临床上具有较好的实用性。但现有的中医中风病诊断并不能囊括西医的脑梗死，其诊断标准有必要更改完善，以适当参考现代理化检测结果，特别是影像学结果，以适应现代中医、中西医结合临床诊疗的需要，也有利于中西医之间的学术交流。

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