超声鼻骨测量在胎儿唐氏综合症诊断中的应用研究*

2014-02-08于晶

中国医学装备 2014年11期

于晶

于晶①

目的：讨论鼻骨测量在胎儿产前筛查中的应用价值。方法：对5年内有病理及染色体诊断依据的41例唐氏综合症(DS)患者的超声资料进行回顾性诊断分析，对结果采用spss17.0进行统计分析，同时采用线性回归方程描述鼻骨与超声孕周的关系。结果：正常胎儿的鼻骨长度随着孕妇孕周的增加而增加，鼻骨与超声孕周的回归方程为Y=0.238＋0.0246X，F=78.65，胎儿鼻骨长度与孕周均呈直线线性相关，其差异有统计学意义(r=0.801，P＜0.05)。鼻骨短小在相应各孕周与健康对照组比较，11～14周、15～18周及19～22周相比差异显著，具有统计学意义(t=-5.378，t=-2.369，t=-2.195，t=-2.195；P＜0.05)。结论：通过产前筛查扫查胎儿鼻骨，准确把握特异切面，能够发现鼻骨的异常发育，同时鼻骨的发育能够有效反应胎儿的孕周。结合全面的超声筛查，有效诊断胎儿的发育畸形。

唐氏综合症；超声；鼻骨测量；诊断

唐氏综合征(Down's syndrome，DS)又称为先天愚型，属于染色体异常的先天性疾病，在遗传学角度，是由于多种发病原因导致的21号染色体由2条变为3条，因此又称为21-三体综合征[1]。目前，DS的检查方法为通过侵入性进行绒毛活检、抽取孕妇羊水和婴儿脐带血穿刺后行细胞学培养检查确诊，但是这些方法均属于侵入性操作检查方法，有可能出现孕妇胎儿流产等严重并发症，因此难以作为DS先天愚型筛查的常规临床筛查方法[2]。针对DS进行无创伤、有效的产前超声筛查方法格外重要，是目前国内外学者广泛关注的研究热点。主要基于DS胎儿的特殊面容，进行产前超声筛查的研究报道已经很多[3]。本研究通过对染色体核型分析结合胎儿鼻骨的超声声像图表现，探讨超声检查技术在胎儿鼻骨超声检查在先天愚型产前筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)患者入组标准。①孕妇在30岁以上高龄；②母体的血清学筛查结果为高危人群；③母体既往有染色体异常病史，畸形胎儿生育史、家族性出生缺陷史；④超声检查提示胎儿发育结构异常，胎儿透明层增厚超过3 mm；⑤胎儿行羊水或脐带血穿刺，结果提示为染色体异常，最终染色体核型分析结果为DS，所有孕妇均终止妊娠。

(2)观察组。选择2010年1月至2014年4月间，在梅河口市中心医院行产前筛查的孕妇41例作为观察组。孕妇年龄为30～41岁，平均35.7岁，在本院行超声检查时孕妇孕周在13～28周，平均23.5周，行鼻骨超声检查时的孕周在16～28周，平均26.5周。

(3)对照组。选择健康体检孕妇40名作为对照组，年龄为20～40岁，平均28.9岁，所有体检人群染色体均正常。

两组患者均进行超声全面检查，且患者在年龄、孕周等基本状况上相比差异不显著，具有可比性。

1.2 仪器与方法

采用GE Voluson E8型彩色超声多普勒超声诊断仪进行孕妇胎儿的全面检查，二维凸阵探头频率选择为3～5 MHz。对孕妇行常规腹部的二维超声检查，充分检查胎儿的颅脑、肢体、胸腹及心脏等各结构脏器，沿胎儿肢体长轴顺序观察胎儿长骨发育，注意胎儿的肢体活动及姿势是否异常，是否存在与胎儿肢体运动而改变，观察胎儿双侧的大关节是否出现反屈，以及明显的脱位等情况，膝关节有无过伸情况，膝部的最凸点与足跟的空间位置形态，重点观察胎儿有无鼻骨低平、眼距增大，以及前额突出或小下颌等特殊面容。由两位经验丰富的副主任医师采用双盲法对胎儿鼻骨进行全面检查，发现问题后对其全身进行全面检查，如果诊断意见不一致，请主任医师会诊，最终达成一致意见。

鼻骨的产前超声检查。由2位鼻骨超声检测经验丰富的副主任医师采用双盲法进行分析、测量。针对胎儿鼻骨打出胎儿鼻唇切面、颜面正中矢状面和胎儿双眼眶切面，多角度观察胎儿鼻骨的结构形态是否正常，观察鼻骨声像图是否连续。在鼻骨正中矢状切面和横切面均显示无鼻骨强回声或者鼻骨连续性中断缺失提示胎儿鼻骨缺如或鼻骨发育不全。在诊断中，为避免颜面部正中矢状切面导致的假阳性，针对重点区域常常进行至少在2个互相垂直的超声切面进行扫查印证，避免假阳性。针对孕妇的不同孕周，选择在早孕期采用鼻骨纵切面和冠状切面相互扫查，中孕期采用鼻骨纵切面及横切面相互扫查。

针对胎儿鼻骨长度进行测量。在胎儿颜面部的正中矢状切面，在扫查时尽量确保超声声束与胎儿的鼻骨长轴成90

o方向，测量鼻骨的强回声带的长度，如果有连续性中断，则测量中断部位的长度，观察鼻骨缺如范围。观察组阳性病例的每个胎儿测量3次，最终取平均值。对于诊断意见不统一者请科主任医师进行会诊，最终达成一致诊断意见。

1.3 诊断标准

鼻骨发育正常的超声诊断标准。鼻骨长度位于正常同孕龄组的5%～95%之间，根据声像图特点诊断为鼻骨发育不良，常见有鼻骨发育短小和一侧鼻骨发育缺失[4]。鼻骨长度低于正常同龄胎儿的第5个发育百分位，即发育在0.25～0.35 cm之间者诊断为鼻骨发育短小[5]。

The typical relationship between in and out of a single sensor can be expressed with the transfer function below,

1.4 统计学方法

将各组数据代入SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析处理，计数资料采取x2检验，计量资料采用t检验，并采用线性回归方程描述鼻骨与超声孕周的相关性关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声共测量两组胎儿鼻骨81例，声像图上成功显示胎儿鼻骨81例，采用诊断结果回顾性诊断分析，因胎位或其他因素未能测出鼻骨的胎儿不在本研究之内，检查成功率为100%。

2.1 正常胎儿鼻骨发育情况

对照组40例正常胎儿的鼻骨均成功显示，正常胎儿的鼻骨长度随着孕妇孕周的增加而增加，鼻骨与超声孕周的回归方程为Y=0.238＋0.0246X，F=78.65胎儿鼻骨长度与孕周均呈直线线性相关，具有统计学意义(r=0.801，P＜0.05)。

2.2 观察组患儿的鼻骨发育及其畸形情况

观察组的41例患儿通过核型分析，染色体结果均为DS，有31例患儿的鼻骨低平。超声全面检查结果，有7例患儿的双顶径、头围、腹围及股骨径的长度符合正常孕周；其余33例均有不同程度的颅脑积水，头围、腹围及股骨径的长度不符合正常孕周孕周。有3例在下段胸椎显示椎体形态僵硬、结构上呈现异常前凸，在检查过程中，发现有1例的左膝关节呈现反屈状，有27例存在不同程度的结构畸形，十二指肠闭锁3例、室间隔缺损4例、法洛四联症6例、心内膜缺损2例、双侧脑室扩张3例、单侧脑室扩张5例，另有指中节指骨发育不良1例，肾盂分离1例，心室局灶性强回声1例，肱骨股骨短1例。

图1 胎儿鼻唇切面示胎儿回声连续鼻声像图

观察组中共有21例在颜面正中矢状切面上未见连续性鼻骨超声图像；其中有19例诊断鼻骨缺失，鼻骨的发育不良声像图具体表现为在胎儿正中矢状切面发现鼻骨短小，或者在其横切面上能够显示胎儿一侧的鼻骨缺失(如图2所示)。

胎儿鼻骨短小与正常对照组分析结果显示，在11～14周、15～18周和19～22周各孕周比较，其结果差异显著，具有统计学意义(t=-5.378，t=-2.369， t=-2.195，P＜0.05)，见表1。

图2 胎儿双眼眶切面回声示右侧鼻骨回声连续性中断超声图

表1 胎儿鼻骨短小与正常对照组比较(mm)

3 讨论

染色体异常是人类出生后胎儿畸形的主要原因，我国每年有一定数量的畸形儿出生，给家庭和社会造成很大负担。染色体异常所导致的畸形胎儿的早期诊断能够实现畸形胎儿的早期发现、早期排查，能有效的降低染色体异常儿的出生，已经成为世界范围内共同关心的问题。目前，产前的超声诊断技术已能在出生前检出发育异常的胎儿，常用的产前诊断方法包括绒毛取样、羊膜腔穿刺及脐带穿刺术等有创产前诊断技术，均具有一定的并发症，严重者会导致胎儿死亡，造成胎儿流产[6]。近年来，随着超声诊断技术的发展进步以及超声诊断医生丰富的诊断经验积累，在孕早期、中期能够使用超声手段进行筛查和诊断染色体异常[7]。

超声筛查DS具有独特的诊断优点，即操作简便，无创伤，无辐射，且可重复检查，在妇产科优生领域中具有良好的应用前景。然而，尽管超声检查指标异常与染色体异常所致的胎儿畸形发生率有密切的关系，但所有的超声指标并不具有特异性，尤其是在孕早期、中期，因此应进行多指标综合评价及产前综合筛查，并结合其他影像学的综合表现及超声整体全面扫查进行产前筛查[8-9]。

在对胎儿筛查DS行鼻骨检查时，容易出现双侧鼻孔的闭锁及鼻前庭发育不良的现象，其征象较为罕见。在胚胎发育至第4～5周时，额鼻突下缘两侧的外胚层增生形成鼻板，鼻板的中央凹陷后形成鼻窝，鼻窝内外侧缘高起形成内外侧的鼻突；同时，双侧鼻突向中线方向生长并逐渐融合，逐渐形成鼻尖、鼻梁，全过程任何一个环节发育异常，都可能造成鼻子的发育异常[10-11]。因此，孕妇在产前超声检查仅一次，有可能未发现发育异常。孕妇在孕期应定期、规律多次行超声检查[12]。在对中孕期胎儿各系统进行超声检查时对胎儿行多次超声检查，能够及时发现颅内结构的发育是否存在异常，且容易对胎儿颜面部的微细变化形成高度重视，与前次检查进行对照、对比观察，同时在颜面重点观察胎儿的双眼距、双眼球晶状体发育、鼻骨的发育以及上唇皮肤的连线是否发育完整，不能忽视双侧鼻孔以及双侧鼻翼的扫描观察，提高对鼻前庭发育畸形的认识。当怀疑胎儿的鼻孔闭锁以及鼻骨发育不良、产前超声在胎儿的正中矢状切面扫查胎儿的鼻骨时，应注意胎儿的鼻骨长度与鼻尖水平要高于胎儿上唇水平，此为超声检查的特异性表现，并应对患儿的双侧鼻孔进行横切面全面观察，观察鼻中隔的间距与双侧鼻孔的大小是否相等，双侧鼻孔左右是否对称，如未发现任何轻微异常改变，均可排除胎儿鼻子的发育异常[13]。

本研究显示，正常胎儿的鼻骨长度随着孕妇孕周的增加而增加，鼻骨与超声孕周的回归方程为Y=0.238＋0.0246X，胎儿鼻骨长度与孕周均呈直线线性相关，表明胎儿的鼻骨观察能够反应胎儿的发育情况，鼻骨的发育与孕周具有线性关系，能够反应正常孕周及胎儿的正常发育[14]。同时通过扫查胎儿鼻骨发育短小的情况可以看出，与相应11～14周、15～18周和19～22周各孕周相比，其结果差异显著。表明鼻骨的超声检查能够发现DS胎儿与正常胎儿的发育差别，值得诊断医生参考。在发现胎儿鼻骨异常后通过对胎儿进行全面检查，能够发现不同程度的结构畸形，如十二指肠闭锁、室间隔缺损、法洛四联症、心内膜缺损、侧脑室扩张、指中节指骨发育不良、肾盂分离及肱骨股骨短等发育畸形，进而能够在多角度全面诊断胎儿的发育异常[15]。

综上所述，在中孕期对胎儿系统进行超声检查，筛查胎儿DS时，应对颜面部的口唇冠状切面仔细扫查，观察胎儿的唇角、上唇、双鼻孔以及双侧的鼻翼，在胎儿颜面正中矢状面应仔细观察胎儿的鼻骨与鼻尖水平要高于上唇水平这一特异扫查面，如有发现异常，应进行多角度、全方位仔细观察，结合其他的影像检查手段做进一步的筛查，并且进行动态随访[16-17]。

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The diagnosis value of down syndrome by nasal bone measurement with ultrasound/

YU Jing//
China Medical Equipment,2014,11(11):107-110.

Objective: To discuss the value of fetal malformations by nasal bone measurement with Ultrasound. Methods: Retrospective diagnostic analysis of ultrasound data of the five years, 41 cases of Down syndrome (DS) with pathological and chromosomal diagnosis, with doubleblind method by two experienced deputy chief physician, statistical analysis by spss17.0, used the linear regression equation to describe the relationship of the nasal bone and ultrasound gestational age. Results: Normal fetal nasal bone length increased with increasing maternal gestational age, the nasal bone with ultrasound gestational age regression equation Y=0.238 +0.0246 X, F=78.65, fetal nasal bone length and gestational age were both straight-line linear correlation (r=0.801, P=0.038), with a statistically significant (P<0.05).Nasal bone was short in the corresponding gestational age and the healthy control group, 11-14-week (t=-5.378, P=0.000), 15-18 weeks (t=-2.369, P=0.029),19-22 weeks (t=-2.195, P=0.042), significant differences in the results, with a statistically significant (P<0.05). Conclusion: Scanning the fetal nasal bone in prenatal screening, accurately grasp the specific section, can find the abnormal development of the nasal bone. The developmental of nasal bone can effective response to the gestational age of the fetus; comprehensive ultrasound screening can effectively diagnose the fetal malformations.

Down syndrome; Ultrasound; Nasal bone measurement; Diagnosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.11.040

1672-8270(2014)11-0107-04

R714.55