前列地尔对糖尿病下肢血管病变患者血清可溶性细胞间黏附分子1和氧化低密度脂蛋白的影响

刘 霞，吕肖锋，高晓晓，张星光，武晋晓，赵 晶

糖尿病下肢血管病变(lower extremity arterial disease,LEAD)是糖尿病大血管并发症之一，严重者可导致截肢甚至死亡，其基本病理变化是动脉粥样硬化。目前研究认为，2型糖尿病是一种慢性低水平炎症性疾病。近来研究也发现认为可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)可导致白细胞在血管内膜下聚集，进而产生一系列炎症反应，在糖尿病大血管病变的发生发展中起到至关重要的作用[1]。氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)可引起血管内皮细胞凋亡增加，从而影响内皮结构完整性和功能，在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着极为重要的作用[2-4]。前列地尔是一种前列环素(PGI2)类似物，具有抑制血小板聚集、平滑肌细胞增殖和血管收缩的药理作用。本研究通过观察LEAD患者使用前列地尔脂质乳注射液治疗前后血清sICAM-1、Ox-LDL水平及临床症状评分、踝肱比值(ABI)的变化，评估静脉注射前列地尔脂质乳注射液对LEAD的疗效，探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 入选标准和排除标准 入选标准：(1)年龄40～76岁，性别不限；(2)糖尿病诊断标准符合1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准；(3)ABI<0.9；(4)下肢血管超声证实有下肢血管病变，判断标准：①内膜增厚>1 mm；②单发、多发或弥漫性斑块；③管腔狭窄>30%，符合其中一项即可判断。排除肝肾功能明显异常、心脏功能衰竭、严重脑神经系统异常、严重糖尿病肾病、恶性肿瘤、感染、过敏、自身免疫系统疾病、青光眼及有出血倾向的患者。治疗期间不使用任何相同种类的其他改善微循环的药物及任何其他可能影响疗效评价的药物。

1.2 临床资料 选取2011年9月—2012年2月北京军区总医院内分泌科收治的LEAD患者80例为研究对象，其中男41例，女39例；年龄45～76岁。采用随机数字表法将患者随机分为两组，对照组40例和治疗组40例，两组间性别、年龄、体质指数(BMI)、糖尿病病程、糖化血红蛋白(HbA1c)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组行常规降糖、降压、降脂治疗；治疗组在常规治疗基础上加用前列地尔脂质乳剂注射液(商品名:凯彤，吉林省育华药业有限责任公司生产，辽宁诺康医药有限公司提供)10 μg，溶解在10 ml 0.9%氯化钠溶液中静脉推注或直接入输液器小壶滴注，1次/d，疗程14 d。

1.4 指标检测 分别在治疗前和治疗后禁食8 h以上，次日清晨取肘静脉血3～4 ml，室温放置1～2 h后1 000×g离心10 min，吸出分离的血清，置于-80 ℃冰箱内保存，用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测sICAM-1和Ox-LDL(sICAM-1试剂盒为美国Cell Sciences公司生产；Ox-LDL试剂盒为Enzo Life Sciences公司生产)，所有检测方法严格按试剂盒说明书进行操作。

1.5 临床症状评分 (1)间歇性跛行按70～80 m/min速度行走的最大距离：≥400 m为0分；300～399 m为1分；200～299 m为2分；100～199 m为3分；<100 m或无法行走为4分。(2)疼痛：无疼痛为0分；运动后疼痛为1分；偶有静息痛为2分；夜间静息痛或经常性静息痛为3分；持续静息痛为4分。(3)麻木感：无麻木为0分；偶有麻木为1分；经常麻木为2分；经常麻木，并有其他异常感觉为3分；持续麻木难忍为4分。(4)冷感：无冷感为0分；患者偶述受累肢体发凉、怕冷的感觉为1分；受累肢体经常有发凉、怕冷的感觉为2分；受累肢体有明显的冷、凉感觉，需要采用局部保温措施，症状能得到一定程度的缓解为3分；受累肢体有明显的冷、凉感觉，需要采用局部保温措施，症状也无明显改善为4分。所有患者以上述4项总分作为临床症状评分，评分越高，表明患者病变越重。

1.6 ABI检测 患者脱掉鞋袜，平卧休息5～10 min，室内保持安静明亮，室温21～22 ℃，分别置12 cm袖带于双上臂，置多普勒探头于上臂肱动脉处获取信号，测得双侧上臂压；再置相同袖带于踝部，用多普勒探头于足背动脉处分别获取信号，测得踝压。踝压比上臂压即为ABI，再取左右两侧ABI中较低者为该患者的ABI。

2 结果

2.1 两组治疗前后sICAM-1、Ox-LDL、临床症状评分及ABI的变化比较 治疗前两组sICAM-1、Ox-LDL、临床症状评分及ABI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组较对照组sICAM-1、Ox-LDL、临床症状评分降低，ABI升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 不良反应 使用前列地尔可引起头晕、头疼，注射部位血管炎。本研究中无死亡及严重心血管事件出现，未发生出血倾向，未发生注射部位血管炎。对照组有1例患者出现轻微头晕，减慢输液速度后症状消失。

表1 治疗前两组患者一般资料比较

Table 1 Comparison of general information between treatment group and control group

组别例数男/女年龄(岁)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)HbA1c(%)对照组4019/2161.4±6.325.06±3.075.2±3.97.73±1.12治疗组4022/1862.6±8.926.05±3.424.9±3.77.64±1.23χ2(t)值2.10*-0.56-1.910.340.57P值0.85 0.58 0.060.730.56

注：*为χ2值；BMI=体质指数，HbA1c=糖化血红蛋白

表2 两组治疗前后sICAM-1、Ox-LDL、临床症状评分及ABI的变化比较

注：sICAM-1=可溶性细胞间黏附分子1，Ox-LDL=氧化低密度脂蛋白，ABI=踝肱比值

3 讨论

LEAD是引起糖尿病足的主要原因，患肢可出现发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡等临床表现，严重影响患者生活和工作，早期发现、预防及治疗具有重要意义。LEAD与其他动脉粥样硬化相似，是一种由多因素引起的慢性动脉疾病，其特点是病变从动脉内膜开始，继而出现脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着以及动脉中层的逐步退变和钙化。动脉硬化病理机制复杂，尚未完全明了，在目前关于动脉粥样硬化的发病理论中，慢性炎症及氧化应激在其发生发展中所起的作用已得到公认。

细胞间黏附分子1(ICAM-1)是参与细胞与细胞之间和细胞与细胞外基质之间相互作用的单链跨膜糖蛋白，属于黏附分子中免疫球蛋白超家族的一员，是内皮细胞功能的重要标志物，可作为内皮功能障碍的标志物[5]。多种细胞能表达ICAM-1，如血管内皮细胞、上皮细胞、白细胞等，以血管内皮细胞表达最强。有研究表明ICAM-1水平与下肢动脉硬化闭塞症的进展呈正相关，其表达的升高还可增加下肢动脉硬化闭塞症、心肌梗死病死率[6]。ICAM-1参与白细胞-白细胞、白细胞-内皮细胞、白细胞-上皮细胞间的相互作用、跨内皮迁移[7]。最新材料提示，ICAM-1还介导淋巴细胞聚集在损害部位，共同促进慢性炎症过程，激活的炎性白细胞可进一步促进内皮损伤、血管功能障碍、黏附并浸润到粥样硬化斑块局部，导致斑块破裂[8]，以致激活体内血小板和凝血系统，诱发血栓形成[9]。sICAM-1是表达于细胞表面的ICAM-1经蛋白酶裂解脱落后进入血液而形成的，sICAM-1的表达量与细胞表面ICAM-1的分子数量呈正相关，测定sICAM-1的表达量可间接反映内皮细胞抗原递呈细胞表面ICAM-1的表达量。其升高程度反映细胞上ICAM-1的表达情况，可作为炎症反应的标志[10]。Pradhan等[6]提出，在健康人群中，升高的sICAM-1水平对其未来发生外周血管疾病有预见性，可见sICAM-1在LEAD中起着十分重要的作用。其机制可能是sICAM-1介导了炎性细胞与内皮细胞黏附，使炎性细胞黏附于内皮细胞上，导致内皮细胞损伤，细胞外基质堆积，血管通透性增加，内皮细胞损伤引起血小板功能异常，加强血小板的黏附和聚集而产生动脉粥样硬化[11]。本研究结果显示治疗后治疗组sICAM-1、临床症状评分均较对照组下降，提示前列地尔脂质乳注射液可抗血小板聚集，改善血管内皮功能，减轻体内炎症反应，从而减轻患者症状。

近年来研究表明，糖尿病患者体内氧化应激水平可能有不同程度的增强[12]，应激状态下线粒体产生大量的超氧阴离子,糖基化的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在超氧阴离子的作用下被氧化修饰成Ox-LDL。已有的研究表明，Ox-LDL在动脉粥样硬化病变的发生发展中起重要作用[13-14]。在动脉粥样硬化的发生过程中，Ox-LDL可抑制内皮舒张功能，而且对动脉内皮依赖性舒张功能的损害程度与低密度脂蛋白(LDL)的氧化程度呈正相关[15]。Ox-LDL可以促进平滑肌细胞聚集，并使其进入动脉壁形成单核巨噬细胞，抑制单核巨噬细胞的游走。动脉壁中堆积的单核巨噬细胞本身还可以氧化LDL，从而导致Ox-LDL迅速增加；Ox-LDL具有细胞毒性，特别是对内皮细胞的毒性，可以使内皮细胞的通透性增加，使其功能状态发生改变[16]；Ox-LDL还可与8异前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)结合，使之更容易被单核或巨噬细胞吞入[17]，进而加速动脉粥样硬化进程，导致血管病变发生；此外，Ox-LDL还能刺激血管壁细胞分泌一些具有致动脉粥样硬化作用的分子,进一步加重动脉粥样硬化[18]。前列地尔对Ox-LDL水平的影响国内杂志报道不多，本研究结果显示治疗组Ox-LDL较对照组下降，表明前列地尔可降低体内氧化应激水平，延缓动脉粥样硬化进程，改善患者下肢动脉血流，其机制可能与抗氧化作用及改善细胞内皮功能有关，但其具体机制有待进一步证实。

目前LEAD外科治疗存在较大的难度及风险，且治疗成本较高，所以多数患者仍以内科药物治疗为主。前列地尔是一种PGI2类似物，能够特异地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血管阻力、改善下肢动脉血流。前列地尔脂质乳剂注射液是一种以脂质乳为载体的静脉注射制剂，是惟一平均粒径160 nm的前列地尔脂质乳剂，在脂质乳的屏障保护下，前列腺素E1(PGE1)在肺部的失活率明显降低，给药剂量仅为PGE1粉针剂的1/10～1/5，从而极大地降低了不良反应。与目前临床上常用的前列地尔脂微球剂相比具有以下优势：平均粒径小(160 nm)、粒度分布高度集中、包封率高(动态监测高达98%)、最大限度地保持了药物活性等特点[19-20]。同时通过定向设计、工艺专利和组方专利3大技术突破，与前列地尔脂微球注射液相比更加稳定、靶向性更强，更有利于在病变部位富集，到达病变部位后释药更快，不良反应更少，能够特异地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显改善间歇性跛行症状，改善下肢动脉血流[21]。

综上所述，前列地尔脂质乳注射液可改善LEAD患者的动脉硬化程度及下肢动脉血流，减轻患者间歇性跛行、静息痛等临床症状，降低血清sICAM-1和Ox-LDL水平，使ABI明显升高，高效、快速地从细胞水平抑制炎症反应，降低氧化应激水平，阻断疾病的发生、发展，并有可能改善疾病预后，且可以显著降低血管刺激等不良反应，是目前治疗LEAD较为理想的药物。本研究观察病例数较少，用药时间短，未能观察到长期用药效果，需进一步大样本长期研究。

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