局部晚期非小细胞肺癌p53蛋白表达与同步放化疗疗效的关系研究

汪宏斌，杨俊泉

局部晚期非小细胞肺癌(locally advanced non-small cell lung cancer，LA-NSCLC)目前尚无统一、明确的定义，通常是指：肺癌侵犯到胸壁或膈肌(T3)，或侵犯到纵隔、大血管、气管、食管和/或椎体等(T4)；或者肺癌伴有同侧纵隔或隆突下淋巴结转移(N2)，或锁骨上、对侧纵隔淋巴结转移(N3)；尚未发生远处转移(M0)的患者，即ⅢA 或ⅢB 期，占非小细胞肺癌的30%～40%，其中80%以上由于局部肿瘤进展而无法手术切除[1-3]。联合放化疗已成为LA-NSCLC的标准治疗，美国国家综合癌症网(NCCN)也推荐LA-NSCLC行同步放化疗[4-6]。有研究表明：p53蛋白表达与非小细胞肺癌放化疗效果相关[7-8]。本研究回顾性分析了86例同步放化疗LA-NSCLC患者p53阳性表达情况，探讨p53蛋白表达与LA-NSCLC同步放化疗疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取唐山市人民医院2007年7月—2010年7月完成同步放化疗的86例局部晚期不可切除的非小细胞肺癌(ⅢA/ⅢB)初治患者，均有明确的组织病理学诊断，病理组织分型按世界卫生组织(WHO)组织学分类(1999)标准，临床分期按2009年国际抗癌联盟(UICC)肺癌TNM分期第7版标准；除外脑转移、骨转移及其他脏器转移者，无放化疗禁忌证。

86例患者中，男51例，女35例；年龄为35～73岁，中位年龄为59岁；鳞癌45例，腺癌37例，其他4例(腺鳞癌2例，大细胞癌2例)；ⅢA期30例，ⅢB期56例；美国东部肿瘤协作组(ECOG)ZPS评分：0分29例，1分53例，2分4例。

1.2 治疗方法 放化疗前患者均行严格的分期检查，包括胸部CT，颅脑CT或MR，腹部CT或B超，全身骨骼核素扫描，常规检查心电图、血常规、尿常规、生化常规等。

放疗：采用6-MV直线加速器常规分割三维适形放疗，2 Gy/次，5次/周，总量(DT)60～70 Gy/6～7周。放疗在化疗结束后1 h内进行。适形放疗方法：患者平卧，双手抱头，热缩体膜固定，做体表定位标记点。西门子螺旋CT下平静呼吸后平扫加增强，扫描层厚5 mm，传输至医科达TPS工作站。一般设1～2个大体肿瘤靶区(GTV)，GTV为CT确定的原发病灶和淋巴结(CT图像显示最短径>10 mm的淋巴结)。临床靶区(CTV)为GTV外放5～10 mm和受累淋巴引流区，不做淋巴引流区的预防性照射。计划靶区(PTV)为CTV外放5～10 mm，采用3～6个共面或非共面固定野。经剂量体积直方图(DVH)评价，90%以上的等剂量线包绕靶区，双肺照射20 Gy的体积(V20)<30%。放疗剂量至50 Gy后再行定位、确定和勾划靶区、制订治疗计划、完成治疗。

化疗：在放疗的第1天开始同步进行化疗，采用EP方案，即依托泊苷50 mg/m2第1～5天、第29～33天，顺铂50 mg/m2第1、8、29、36天。常规应用5-羟色胺受体阻断剂等药物防治恶心、呕吐。

1.3 观察指标

1.3.1 检测p53阳性表达率 试剂和免疫组织化学染色：p53单克隆抗体购自福州迈新生物技术开发有限公司，采用SP法：患者病理组织切片厚4 μm，高温高压抗原修复，严格按照试剂盒说明书进行染色。用已知阳性切片作为阳性对照，用磷酸盐缓冲液(PBS)代替第一抗体，作为阴性对照。随机选择10个高倍(×400)视野，对免疫组织化学染色结果进行评估。p53染色的判断标准为：细胞核染色为棕黄色者为阳性细胞，阳性细胞数≥10%为阳性表达；细胞核内未见染色颗粒或阳性细胞数<10%为阴性表达。

1.3.2 疗效 放疗结束1个月进行疗效评价，之后每3个月复查1次。疗效评价采用实体瘤客观疗效评价标准(RECIST)：完全缓解(complete response，CR)，所有目标病灶消失，至少维持4周；部分缓解(partial response，PR)，基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周；病变进展(progression disease，PD)，基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶；病变稳定(stable disease，SD)，基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。CR+PR计算客观有效率(objective response rate，ORR)，CR+PR+SD计算疾病控制率(disease control rate，DCR)，经1个月后检查确认。总生存期(overall survival，OS)为治疗首日至死亡日或失访日；无进展生存期(progression free survival，PFS)指治疗首日至病变进展日，OS和PFS均以月计。随访截至2012年7月，以月为时间单位，中位随访时间16个月(7～49个月)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行统计检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；Kaplan-Meier曲线比较采用Log-rank检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 p53蛋白表达与临床病理特征的关系 本组患者p53阳性表达率为48.8%(42/86)。不同性别、年龄、临床分期、病理类型、ECOG ZPS评分者，其p53阳性表达率间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 不同临床病理特征者p53蛋白表达情况比较〔n(%)〕

Table 1 Comparison of p53 expressions in patients with different clinical features

例数p53阳性p53阴性χ2值P值性别0.8450.358 男5127(52.9)24(47.1) 女3515(42.9)20(57.1)年龄(岁)1.2020.273 ≤594625(54.3)21(45.7) >594017(42.5)23(57.5)临床分期2.7310.098 ⅢA3011(36.7)19(63.3) ⅢB5631(55.4)25(44.6)病理类型3.3210.072 鳞癌4526(57.8)19(42.2) 腺癌3714(37.8)23(62.2) 其他 4 2(2/4)2(2/4)ECOGZPS评分(分)0.2810.596 02913(44.8)16(55.2) 15327(50.9)26(49.1) 2 4 2(2/4)2(2/4)

注：ECOG=美国东部肿瘤协作组；病理类型中的其他类型未进行统计分析，ECOG ZPS评分中的2分者未进行统计分析

2.2 客观疗效 放疗结束后1个月评价患者的客观疗效，其中CR 30例，PR 27例，SD 26例，PD 3例，计算出ORR为66.3%(57/86)，DCR为96.5%(83/86)；p53阳性者ORR为54.8%(23/42)，p53阴性者ORR为77.3%(34/44)，两组ORR比较，差异有统计学意义(χ2=4.872，P=0.027)；两组DCR分别为95.2%(40/42)和97.7%(43/44)，差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P>0.05)。

2.3 远期疗效 本组患者中位OS为16个月，其中p53阳性组为15个月，p53阴性组为19个月。86例患者1、2、3年生存率分别为：79.1%(68/86)、39.5%(34/86)、26.7%(23/86)；其中p53阳性组1、2、3年生存率分别为73.8%(31/42)、35.7%(15/42)、21.4%(9/42)，p53阴性组分别为84.1%(37/44)、43.2%(19/44)、31.8%(14/44)。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者OS间差异有统计学意义(χ2=4.146，P=0.042，见图1)。

本组患者中位PFS为13个月，其中p53阳性组为12个月，p53阴性组为15个月。p53阳性组1、2、3年无进展生存率分别为54.8%(23/42)、28.6%(12/42)、19.0%(8/42)，p53阴性组分别为68.2%(30/44)、40.9%(18/44)、31.8%(14/44)。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者PFS间差异有统计学意义(χ2=4.293，P=0.038，见图2)。

3 讨论

肺癌的发病率和致死率皆为恶性肿瘤之首，严重威胁着人类健康。非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%，约40%的非小细胞肺癌患者就诊时已为局部晚期，不到20%的LA-NSCLC患者有手术切除机会。对于不能手术的LA-NSCLC，单纯放疗的中位生存期仅为9～11个月。由于癌细胞有异质性，放疗的作用主要针对的是G1、M、G2期的癌细胞，而对活跃的S期的癌细胞无作用；但大多数化疗药物作用于S期的癌细胞，故放疗联合化疗可以发挥更大的作用。序贯性放化疗效果优于单纯放疗，中位生存期延长3～4个月(从10个月延长到13～14个月)；同步放化疗具有空间协同作用、细胞周期时相协同作用、影响DNA损伤和修复。故同步放化疗比序贯性放化疗延长中位生存期3～4个月(达17个月)，3年时绝对受益率为5.7%(23.8%∶18.1%)，5年为4.5%(15.1%∶10.6%)[1-4，6，9]。因此，同步放化疗已成为LA-NSCLC的标准治疗方法。化疗方案多采用EP方案，冯勤付等[9]采用新化疗药物和新方案，但未显示出优势，且其毒性大。故本研究仍采用EP方案。

图1 p53阴性组与p53阳性组LA-NSCLC患者总生存期的Kaplan-Meier生存分析

Figure 1 Kaplan-Meier curves for overall survival of p53 positive and p53 negative patients with LA-NSCLC

图2 p53阴性组和p53阳性组LA-NSCLC患者无进展生存期的Kaplan-Meier生存分析

Figure 2 Kaplan-Meier curves for progression free survival of p53 positive and p53 negative patients with LA-NSCLC

三维适形放疗能精确确认靶区和正常组织，有更好的靶区适形度和剂量均匀性，能减少正常组织照射体积和剂量。LA-NSCLC三维适形放疗已取得约18个月的中位生存期、约40%的2年局部控制率和生存率，并发症发生率降低或无明显增加[9]。本研究结果显示：LA-NSCLC患者同步放化疗后中位OS为16个月，1、2、3年生存率分别为79.1%、39.5%和26.7%，与以往文献[9]报道相似。

p53基因是肿瘤抑癌基因家族中的重要成员之一，也是人类肿瘤中出现频率最高的肿瘤抑制基因，对细胞分裂和增殖起负向调节作用。野生型p53基因是维持细胞基因稳定和完整的卫士，与肿瘤的发生发展密切相关。突变型p53丧失了抑癌基因的功能，还获得了促进细胞恶性转化的癌基因功能。p53基因的突变或缺失是肺癌中最常见的基因改变。野生型p53蛋白在体内以四聚体形式存在，t1/2仅为6～20 min；而突变型p53蛋白由于其构象改变，稳定性增加，t1/2较长(4～12 h)，使其可以蓄积到能够检测到的水平。故用免疫组织化学方法检测到的常是突变型p53蛋白。一般认为突变型p53蛋白在非小细胞肺癌中的阳性表达率约为50%，在小细胞肺癌中的阳性表达率约为75%[10-11]。本研究结果显示，86例LA-NSCLC患者中，p53阳性表达率为48.8%，且p53蛋白表达与性别、年龄、临床分期、病理类型及ECOG ZPS评分无关。

p53蛋白表达与非小细胞肺癌化疗敏感性的研究报道不尽相同。余辉等[7]研究提示，术后化疗组p53阳性者和阴性者的预期3年生存率分别是12.5%和68.5%(P=0.016)；Cox多因素分析结果显示p53是影响术后化疗的独立指标。而汪进良等[12]Meta分析表明，非小细胞肺癌p53阴性者对铂类药物化疗敏感性并不明显优于p53阳性患者。Matsuzoe等[13]研究表明，p53基因突变的非小细胞肺癌患者放疗ORR(15.4%)低于p53野生型(61.9%，P=0.013)。余辉等[7]研究表明，非小细胞肺癌患者术后放疗组中p53阳性者和阴性者的2年生存率分别是26.8%和85.7%(P=0.031)。

p53蛋白表达与非小细胞肺癌同步放化疗疗效的关系尚未见报道，本研究结果显示：p53阳性组ORR为54.8%，明显低于p53阴性组的77.3%。p53阳性组中位OS为15个月，阴性组为19个月；p53阳性组1、2、3年生存率分别为73.8%、35.7%、21.4%，而p53阴性组分别为84.1%、43.2%、31.8%，提示p53阴性者预后好，且对放化疗的敏感性较高。有研究报道，p53基因治疗非小细胞肺癌可提高疗效[14-15]。为了进一步提高非小细胞肺癌的疗效，我们正在进行重组人腺病毒p53注射液(今又生)联合同步放化疗治疗LA-NSCLC的临床试验，结果待总结。

1 van Meerbeeck JP，Meersschout S，De Pauw R，et al.Modern radiotherapy as part of combined modality treatment in locally advanced non-small cell lung cancer：present status and future prospects[J].Oncologist，2008，13(6)：700-708.

2 林展，严浩林，朱海生，等.阿米福汀在局部晚期非小细胞肺癌放疗中的作用研究[J].中国全科医学，2013，16(4)：1247.

3 Rengan R，Maity AM，Stevenson JP，et al.New strategies in non-small cell lung cancer：improving outcomes in chemoradiotherapy for locally advanced disease[J].Clin Cancer Res，2011，17(13)：4192-4199.

4 李付海，石安辉，朱广迎.局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗进展[J].中国肿瘤，2009，18(10)：831-834.

5 于金明，孙新东.局部晚期非小细胞肺癌累及野照射的研究进展[J].中华放射肿瘤学杂志，2005，14(4)：338-341.

6 Auperin A，Le Pechoux C，Rolland E，et al.Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，2010，28(13)：2181-2190.

7 余辉，吴一龙，戎铁华，等.非小细胞肺癌组织中p53蛋白的表达对预后及术后化放疗疗效的影响[J].肿瘤研究与临床，2006，18(1)：16-18.

8 唐怀民，黄根池.血清VEGF和p53抗体与非小细胞肺癌的相关性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9)：1469.

9 冯勤付，陈雪松.局部晚期非小细胞肺癌的放疗进展[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16(4)：317-320.

10 Berghmans T，Mascaux C，Martin B，et al.Prognostic role of p53 in stage Ⅲ non-small cell lung cancer[J].Anticancer Res，2005，25(3c)：2385-2389.

11 Uramoto H，Sugio K，Oyama T，et al.Expression of the p53 family in lung cancer[J].Anticancer Res，2006，26(3A)：1785-1790.

12 汪进良，焦顺昌，叶平，等.非小细胞肺癌患者p53蛋白异常表达与铂类化疗敏感性的Meta分析[J].南方医科大学学报，2008，28(5)：770-773.

13 Matsuzoe D，Hideshima T，Kimura A，et al.p53 mutations predict non-small cell lung carcinoma response to radiotherapy[J].Cancer Lett，1999，135(2)：189-194.

14 Guan YS，Liu Y，Zou Q，et al.Adenovirus-mediated wild-type p53 gene transfer in combination with bronchial arterial infusion for treatment of advanced non-small-cell lung cancer，one year follow-up[J].J Zhejiang Univ Sci B，2009，10(5)：331-340.

15 Mogi A，Kuwano H.TP53 mutations in nonsmall cell lung cancer[J].J Biomed Biotechnol，2011，2011：583929.