原发性下肢慢性静脉功能不全患者术后远期生活质量及其影响因素研究

代雪娜，周 涛

原发性下肢慢性静脉功能不全(primary chronic venous insufficiency，PCVI)是血管外科的常见病、多发病，临床常表现为下肢浅静脉曲张、血栓性浅静脉炎、皮肤色素沉着、游积性皮炎或皮肤溃疡。目前国内治疗本病的方法较多，如传统手术、激光射频、Trivex刨吸技术等。我科对本病采取的治疗措施是术前常规行经腘静脉穿刺、下肢选择性静脉造影，对瓣膜功能进行测定，然后根据测定结果分别采取相应的手术措施。本研究通过对PCVI患者术后下肢疼痛、体能活动、社会活动及精神心理进行回访评估，探讨PCVI患者术后远期生活质量及其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准 纳入标准：(1)PCVI的诊断标准参照美国血管外科学会(SVS)/美国静脉论坛(AVF)制订的《下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南》；(2)通过行经皮腘静脉插管、下肢选择性静脉造影进行瓣膜功能测定，明确诊断为PCVI。排除标准：(1)各种原因导致的继发性下肢慢性静脉功能不全；(2)严重心、肝、肾功能不全者；(3)妊娠、哺乳期及精神病患者。

1.2 一般资料 选取2006年1月—2008年1月本科收治的符合上述病例纳入及排除标准的PCVI患者，然后采用分层整群抽样的方式，以手术方式(术式)作为分层标准，共产生A、B、C、D 4组随机序列数字：A组为大隐静脉高位结扎剥脱术组，B组为股浅静脉瓣膜环缩加大隐静脉高位结扎剥脱术组，C组为股腘静脉瓣膜环缩加大隐静脉高位结扎剥脱术组，D组为腘静脉瓣膜环缩加大隐静脉高位结扎剥脱术组。然后分别从A、B、C、D组选取前40个随机号作为入组病例。4组患者术前临床症状分级标准参照临床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分级中C分级：C1，体表可见毛细血管扩张；C2，浅静脉明显曲张；C3，在浅静脉曲张基础上伴水肿；C4，伴皮肤色素沉着、皮炎、静脉炎、脂质硬化症；C5，皮肤溃疡静止期；C6，活动性皮肤溃疡。4组患者的性别、年龄、病变部位、体质指数(BMI)、病程、术后时间、婚姻状况、CEAP分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 收集基本信息 依据下肢慢性静脉功能不全生活质量调查问卷(CVIQ)，对其术后下肢疼痛、社会活动、体能活动及精神心理进行回访，旨在评估PCVI患者术后远期生活质量并分析其相关影响因素。主要内容包括：年龄、性别、BMI、病程、职业、发病部位、伴发疾病数、术式、术后时间、术后复发及并发症发生情况。

1.3.2 经皮腘静脉穿刺、下肢选择性静脉造影 患者术前常规行经腘静脉穿刺、下肢选择性静脉造影，对瓣膜功能进行测定，具体方法如下：常规消毒，铺巾，局麻下采用Seldinger法经一侧腘静脉穿刺，在导丝引导下插入4F Cobra导管成功后，转动机台，采用数字减影造影技术，使患者处于60°头高足低位；然后将导管依次置于对侧股浅静脉下段瓣膜的上方、髂静脉及同侧下肢髂静脉和股浅静脉每对瓣膜的下方，分别注入造影剂；同时嘱患者做Valsalva试验并摄取X线片。

1.3.3 手术方法 根据下肢选择性静脉造影结果采用不同的术式。

1.3.3.1 A组术式 下肢深静脉倒流为Kistener Ⅰ～Ⅱ级，行单纯大隐静脉高位结扎剥脱术：麻醉起效后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，下肢膝关节略屈曲外旋，于腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧1 cm平行腹股沟取斜切口长约2 cm，依次切开皮肤、皮下组织，游离并显露大隐静脉主干及其各主要分支，将其各分支进行离断并结扎。取2号静脉抽剥器将大腿段大隐静脉主干剥脱，于足内踝前1 cm沿皮肤皱褶取点式小切口，游离显露切口下大隐静脉主干，缝扎远端后，取小号静脉抽剥器将小腿段大隐静脉完整剥脱。按术前皮肤标记，将小腿内外侧的曲张血管分别取点式切口予以分段抽剥，一部分扩张的皮内静脉用动脉套管针直接穿刺并电凝，采用小针刀疗法对皮肤色素或皮炎、溃疡区病变交通支进行离断，并对皮下硬结进行松解。

表1 4组PCVI患者的基线资料比较

注：BMI=体质指数，CEAP=临床-病因-解剖-病理生理；*为χ2值，△为Ridit分析后的χ2值

1.3.3.2 B组术式 下肢深静脉倒流为Kistener Ⅲ级，行股浅静脉瓣膜环缩术加大隐静脉高位结扎剥脱术：于腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧1 cm沿股血管走向取纵切口长约4 cm，依次切开皮肤、皮下组织，打开深筋膜及股血管鞘，小心游离出股总、股浅、股深静脉，确认病变瓣膜位置，截取剥脱的大隐静脉约4 cm，纵向剖开并修剪后环绕于瓣窦附着缘下方，用5-0 Prolene线间断对端缝合4针，使其直径缩窄约1/3，上下缘与静脉壁缝合固定1针以防滑脱。大隐静脉高位结扎剥脱术同A组。

1.3.3.3 C组术式 下肢深静脉倒流超过胫骨中段、Kistener分级为Ⅳ级，行股腘静脉瓣膜环缩术加大隐静脉高位结扎剥脱术：股腘静脉瓣膜环缩术分别同B、D组，大隐静脉高位结扎剥脱术同A组。

1.3.3.4 D组术式 股静脉瓣功能良好、腘静脉瓣功能不全，倒流超过膝关节平台，行腘静脉瓣膜环缩术加大隐静脉高位结扎剥脱术：下肢膝关节略屈曲外旋，取自股骨内踝向上与缝匠肌平行切口长约5 cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护股神经前皮支，打开血管鞘，确认隐神经，于股动脉后侧小心游离出腘静脉瓣膜，确认病变瓣膜位置，截取剥脱的大隐静脉约4 cm，环绕于瓣窦附着缘下方，5-0 Prolene线间断对端缝合4针，使其直径缩窄约1/3，上下缘与静脉壁缝合固定1针以防滑脱。大隐静脉高位结扎剥脱术同A组。

1.4 观察指标 观察患者术后远期生活质量、复发情况及并发症发生情况。依据CVIQ将生活质量分成4个维度，主要内容包括下肢疼痛(4个问题)、体能活动(4个问题)、社会活动(3个问题)和精神心理(9个问题)。每个问题答案由轻至最严重分成5个等级，分别记为5、4、3、2、1分，每个维度得分分别≥16分、≥16分、≥12分、≥36分为满意，总分≥80分表示生活质量满意，否则即为不满意。随访时间为术后5年或以上。

2 结果

2.1 术后远期生活质量 平均随访PCVI患者(69.2±7.2)个月，术后下肢疼痛、体能活动、社会活动(除C组外)、精神心理及综合评分均达到满意标准。4组不同术式的患者远期生活质量、复发率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 影响PCVI患者术后远期生活质量的因素 以CVIQ的4个维度及综合评分作为因变量，年龄、性别、BMI、病程、职业、发病部位、伴发疾病数、术式、术后时间、复发及并发症作为自变量并加以赋值(见表3)，结果显示，伴发疾病数(除了与下肢疼痛评分无回归关系外)、复发和术后并发症与生活质量的4个维度评分及综合评分均存在回归关系(P<0.05)；职业与下肢疼痛评分、综合评分，年龄、BMI与体能活动评分及社会活动评分，性别与精神心理评分均存在回归关系(P<0.05，见表4)。

3 讨论

3.1 不同术式对PCVI患者远期疗效的影响 随着科学技术发展，PCVI的治疗手段也日新月异。近年来，内镜下穿通支离断术[1]、Trivex[2]、激光[3]、硬化[4]等微创手段被越来越广泛地应用到PCVI的治疗中。在传统术式方面，有单纯大隐静脉结扎剥脱[5]，或在此基础上行瓣膜修复[6-7]或肌袢代瓣术，或上述某几种术式的综合治疗。微创手术与传统手术相比，具有创伤小、出血少、恢复快的优点，近期疗效与手术相当，但缺乏长期随访数据。在传统手术方面，对PCVI尤其是反流程度为Kistener Ⅲ～Ⅳ级的在术式选择上，国内学者仍存在争议。

近20余年来我科在临床实践中通过不断总结经验、汲取教训，对PCVI的诊断和治疗方案逐步完善并优化，目前已形成了一套较为规范的诊疗方案：术前常规行经腘静脉插管、下肢选择性静脉造影，对瓣膜功能进行测定并准确定位病变瓣膜位置，同时排除继发性原因所致的下肢静脉功能不全，然后根据造影结果采取相应的手术措施。(1)对于下肢深静脉反流为Kistener Ⅰ～Ⅱ级者，行单纯大隐静脉高位结扎剥脱术。(2)重度反流为Kistener Ⅲ～Ⅳ级者，根据病变瓣膜位置，在前者基础上行瓣膜修复术。(3)对于小腿段大隐静脉主干的抽剥，考虑到自膝关节尤其是小腿2/3以远处，隐神经常以180°～360°缠绕在大隐静脉上，为降低隐神经损伤的发生率，我科常采取内翻式进行抽剥。对于小腿段病变浅静脉，根据术前标记行点式切口，应用神经拉钩进行抽剥；对于合并小腿段交通支静脉功能不全者或足靴区出现淤积性皮炎、脂质硬化症者，应用小针刀技术对交通支进行离断并松解皮下炎性粘连组织；对于无法抽剥的毛细血管，采用电凝术，在很大程度上降低了皮神经损伤的发生率；对于合并溃疡者，在伤面周围应用7号丝线及胶皮管行经皮间断缝扎术，以减轻局部淤血，促进伤面愈合。本研究结果显示，对术后(69.2±7.2)个月的患者进行随访，发现不同术式均能有效改善患者的远期生活质量及临床症状严重度，且各术式的效果间无差异，术后复发率及并发症发生率亦无差异，且术后复发率低于国内同类研究[8]，但本研究的随访时间明显长于后者。

表2 4组患者术后远期生活质量、复发率及并发症发生率比较

注：*为χ2值

表3 PCVI患者术后远期生活质量影响因素的二元Logistic回归分析的变量赋值

Table 3 Variable assignment of factors influencing the patients′ postoperative long-term life quality of binary Logistic regression

变量赋值因变量 下肢疼痛评分(分)≥16=1,<16=0 体能活动评分(分)≥16=1,<16=0 社会活动评分(分)≥12=1,<12=0 精神心理评分(分)≥36=1,<36=0 综合评分(分)≥80=1,<80=0自变量 年龄(岁)≤30=1,>30～40=2,>40～50=3,>50～60=4,>60～70=5 性别男=0,女=1 BMI(kg/m2)偏瘦=1,正常=2,超重=3,肥胖=4 病程(年)≤10=1,>10～20=2,>20～30=3,>30=4 职业工人=1,农民=2,厨师=3,教师=4,个体户=5,干部=6,医护人员=7 发病部位左下肢=1,右下肢=2,双下肢=3 伴发疾病数0=1,1=2,2=3,3=4 术式A术式=1,B术式=2,C术式=3,D术式=4 术后时间(月)≤60=1,>60～70=2,>70～80=3,>80～90=4 复发否=0,是=1 并发症否=0,是=1

3.2 PCVI患者术后远期生活质量的影响因素 由Launois于1995年提出的CVIQ主要是用来反映PCVI对患者生活质量影响的程度，各组成成分通过析因分析得到证明，整个调查表的内容、结构、可靠性、有效性及反应性均通过统计学验证。随着生物心理-社会医学模式概念的深入，人们更注重的是远期疗效及生活质量的提高。较之微创治疗，传统手术虽然有一定创伤，但多数学者认为其仍是治疗PCVI的经典术式。本研究通过采用二元Logistic回归分析法对PCVI患者术后远期生活质量的相关影响因素进行筛选，结果发现术式并未被引入回归模型中，即不同的术式并未对远期生活质量产生影响。然而，伴发疾病数、病情复发与术后并发症的发生对生活质量各个维度及综合评分影响较大，因此如何进一步治疗伴发疾病及降低病情复发和术后并发症的发生率，是提高PCVI患者术后远期生活质量的关键。此外，职业、BMI、年龄、性别、术后时间等因素对生活质量亦产生不同程度的影响。

表4 PCVI患者术后远期生活质量影响因素的二元Logistic回归分析

Table 4 Binary Logistic regression analysis on influencing factors for the patients′ postoperative long-term life quality

维度βSEWaldχ2值P值OR值下肢疼痛 职业 工人0.8710.240114.3210.0022.389 农民0.6020.01753.6760.0001.826 厨师0.3540.02441.0670.0011.419 教师0.4530.13062.6750.0041.138 个体户0.9080.23041.3450.0001.256 干部-0.9940.45655.7890.0100.371 医护人员0.7890.01945.6570.0002.201 复发-0.8790.67461.2450.0001.839 并发症-0.8020.53942.6480.0031.916体能活动 年龄-1.2030.43040.5680.0041.515 BMI-0.9820.42967.1480.0001.736 伴发疾病数-1.1560.41621.1480.0001.562 复发-0.3590.23014.5310.0002.359 并发症-0.6540.54046.5490.0002.059社会活动 年龄-1.1720.34689.5980.0021.546 BMI-1.3860.76824.6230.0021.471 伴发疾病数-1.2150.14643.5780.0011.503 复发-1.0160.53468.6780.0001.612 并发症-1.0240.54740.1250.0001.509精神心理 性别0.1060.45256.2340.0021.112 伴发疾病数-1.5630.67923.5670.0001.155 术后时间0.3360.45067.5980.0001.399 复发-0.0560.56834.1480.0002.662 并发症-0.3120.78412.0980.0052.406综合评分 职业-1.0240.14626.4120.0001.154 伴发疾病数-1.4320.67937.9070.0011.286 复发-0.4950.53456.2670.0022.223 并发症-0.5210.76842.5630.0002.197

综上所述，术后复发及并发症的发生对PCVI患者术后远期生活质量的影响具有举足轻重的作用，因此如何采取有效措施降低术后复发及并发症至关重要。

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