颞骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例报道

臧 健，姜学钧

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一组原因未明的以组织细胞增生为共同特点的罕见疾病[1]，因在增生浸润的组织细胞中含有病理性朗格汉斯细胞而得名。朗格汉斯细胞组织细胞增生症年发病率为(0.02～0.40)/万，可见于任何年龄段，但5～10岁的儿童为高发人群。随着年龄的增长，朗格汉斯细胞组织细胞增生症的发病率降低，男女比例为2∶1[2]。本病最常见的发病部位为骨骼，如颅骨、盆骨、肋骨等，其次为富含组织细胞的淋巴结、肺和皮肤，内分泌及神经系统也可受累。本文报道1例发生在颞骨的朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者，现将其诊断过程分析如下。

1 病例简介

患者，男，13岁，因“左耳后疼痛40 d，发现左耳后肿块30 d”于2013-01-16入院。入院查体：左耳后乳突区可见约4 cm×5 cm大小的隆起肿块，质韧，活动度差，表面皮肤正常，无红肿，无破溃，触痛阳性；双耳外耳道及鼓膜未见异常。纯音测听：双耳听力正常。中耳CT：左侧乳突气化不良，呈硬化性密度增高，乳突后方内外侧可见软组织密度影，邻近乳突后部骨质破坏缺损，鼓窦内可见软组织密度影，听小骨及内耳结构未见破坏及异常改变，右耳未见异常(见图1)。颅脑增强MRI：左侧乳突后部可见分叶状稍长T1、T2信号肿块影，大小约2.6 cm×3.8 cm×4.8 cm，病灶局部与邻近硬脑膜相连，肿块内信号均匀，境界清晰，左侧颞骨骨质连续性断裂，增强后呈明显均匀强化，邻近颞部脑膜明显强化，脑实质未见异常信号(见图2)；邻近乳突内见不规则长T2信号；其余脑部未见异常。入院后全身查体：未见皮肤淤血、斑块，未触及肿大淋巴结。胸片、心电图、血尿常规及免疫生化检查均未见明显异常。行全麻手术治疗，左耳后弧形切口，逐层分离暴露肿物，为灰红色肉芽肿性改变，质软且脆。切除部分肿物送术中病理，回报为朗格汉斯细胞组织细胞瘤。磨开乳突，彻底切除肿物，去除受累组织。肿物范围：主体位于乳突后区，上界至鼓窦，下界至胸锁乳突肌及二腹肌，深面达硬脑膜。彻底切除粘连于硬脑膜上的肿瘤组织，灭菌蒸馏水反复冲洗、浸泡术腔，分层缝合皮下、皮肤，加压包扎后术毕。术后病理取左乳突尖组织，镜下所见：瘤细胞成片分布，细胞中等大小，核近圆形，呈分叶状，可见核沟，细胞质中等核分裂象少见，瘤细胞组织内未见坏死，伴有数量不等的嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润(见图3)。免疫组化检查：肌酸激酶阴性、波形丝蛋白(Vimentin)阳性、CD3局部阳性、CD20阴性、B细胞特异性激活蛋白(Pax-5)阴性、CD1a阳性、S-100局部阳性、肿瘤增殖抗原(Ki67)约5%阳性、CD68散在分布。免疫组化结果支持朗格汉斯细胞组织细胞增生症。术后补充完善全身核素骨扫描、肺CT、腹部超声等检查，均未见异常，明确诊断此病灶为孤立性的颞骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症。术后给予抗生素预防感染，定期换药，7 d后拆线，随访至今无复发。

2 讨论

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病因尚未完全阐明，目前研究表明其可能与感染因素、免疫调节因素、遗传因素、肿瘤相关因素以及骨髓基质环境局部失衡等相关[3]。根据其病变累及的范围可将朗格汉斯细胞组织细胞增生症分为3种类型[4]：单灶性疾病、单系统多灶性疾病和多系统多灶性疾病。单灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症常发生于儿童和青少年，表现为单个部位受累，最常见的是单骨损害，多表现为溶骨性病变，可致病理性骨折；也可见于孤立的肺部病变、孤立的淋巴结和皮肤病变等。单系统多灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症，同样最常累及骨骼系统，其次为淋巴结、皮肤、肺、消化系统等，病灶可为2个或更多，临床表现因病灶部位及数目而异。多系统多灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症多发生于3岁以内的婴幼儿，临床常出现发热、肝、脾、淋巴结肿大，多发性的溶骨病变损害，反复感染(中耳炎、肺炎)，广泛的皮肤红斑，造血系统异常(恶性贫血、血小板减少等)，病变进展快，预后差，可很快致死。按照传统分型，朗格汉斯细胞组织细胞增生症还可分为3种临床类型：勒-雪病(Abt-Letterer-Siwe disease，LS)，韩-薛-柯病(Hand-Schüller-Christian disease，HSC)，嗜酸性肉芽肿(Eosinophilic granuloma，EG)。3者虽有共同的病理特点，但临床表现、治疗反应及预后存在明显差异[5]。LS又称急性播散性朗格汉斯细胞组织细胞增生症，相当于多系统多灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症，全身症状重，病情进展快，死亡率较高。HSC多见于2～4岁儿童，又称为慢性播散性朗格汉斯细胞组织细胞增生症,主要特点是有多灶性骨损害,可合并一定骨外病损,如皮肤、淋巴结和内脏器官病变,以突眼、尿崩和颅骨缺损为临床特征，病程迁延。EG是朗格汉斯细胞组织细胞增生症中最常见的类型，好发于儿童或青少年，属良性局限性组织细胞增生，多呈肉芽肿性反应，病程长，进展缓慢，预后较好，主要表现为骨的病损，任何骨质皆可受累，主要侵犯扁骨和长骨等，其中颅骨受累多见。

图1 中耳CT

注：图A为冠状位，从患者面侧观察；图B为水平位，从患者足侧观察；图C为矢状位，从患者左侧观察；箭头所指为肿块影

图2 颅脑增强MRI

Figure2 MRI shows of craniocerebral enhanced

影像学检查。当怀疑有全身多部位骨损伤时(包括颅骨、肋骨、长骨)，X线检查可以较直观地发现病变，是全身骨损伤的常规检查手段。全身核素骨扫描可以早期发现成骨细胞活动异常和病变区域的血供异常，能够较X线检查更早发现病变。CT检查在确定局部骨质破坏的范围和肿块的定位上优于其他检查[6]，因此在术前行CT检查对于手术范围的确定、手术入径的选择以及术中状况的评估是非常必要的。MRI虽然在显示骨质破坏的范围上不如CT，但其能够良好地显示软组织肿块的性质和范围，因此对于颅骨病变，行MRI检查可以清楚地分辨出病灶与颅内组织的关系。本例患者为颞骨病变，为进一步明确肿物与硬脑膜和脑实质的关系，补充完善颅脑MRI检查，发现病灶与硬脑膜相连，但未侵入颅内，颞叶也没有明显受压。另外，朗格汉斯细胞组织细胞增生症所引起的中枢神经系统病损常局限于下丘脑-垂体，因此当患者出现多饮、多尿等尿崩症症状时应首选MRI检查以明确脑内病变。

本例病变为单侧颞骨占位，单从影像学表现上易与颞骨的其他肿瘤相混淆，如先天性胆脂瘤、颞骨巨细胞瘤、听神经瘤、颞骨恶性肿瘤等，因此鉴别和确诊的主要手段仍是病理检查[7]。颞骨占位如未侵及中耳和外耳道，术前行病理检查往往很困难(即使侵袭到中耳及外耳道有时也不易取到深部肿瘤组织)，因此此类疾病往往是在术中肿物切除后行病理检查确诊。光镜下发现朗格汉斯细胞过度增生和浸润是不同类型朗格汉斯细胞组织细胞增生症的共同病理特点。同时朗格汉斯细胞组织细胞增生症还可伴随有大量的嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。免疫组织化学特点为：CD1a阳性，S-100阳性，CD68和Ki67有不同程度的表达。另外，电镜下发现朗格汉斯细胞组织细胞胞质中含有特征性的伯贝克颗粒(Birbeck granule)，也可以作为确诊的依据。一旦确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，术后需补充完善全身多部位骨X线或全身核素骨扫描、肺CT、腹部超声等检查，以明确是单灶性病变还是单系统多灶性或多系统多灶性病变。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的治疗提倡个性化治疗方案，根据不同的临床类型、病变范围以及受累部位的特征采用不同的治疗方式。单灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症应以手术治疗为主，对于无法手术的患者可选择放疗。手术切除范围应包括肿瘤及周边部分正常组织，以期获得完整切除；对于不能彻底切除的患者，可以术后行补充放疗以减少复发。本例为单灶性颞骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症，患者行全身麻醉下行颞骨肿物切除术，肿物切除彻底，术后未补充放疗，随访至今无复发。对于多灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者应首选联合化疗方案，同时可辅以免疫治疗[8]。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的预后取决于发病年龄、器官受累的范围和器官功能障碍的程度。单灶性的朗格汉斯细胞组织细胞增生症经治疗后多能痊愈，预后较好；单系统多灶性的朗格汉斯细胞组织细胞增生症经过积极化疗，预后也良好，少有死亡；年龄在2岁以下、多系统多灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的预后较差，特别是有器官功能障碍者预后更差。从传统分型上讲：EG预后良好；急性播散性的LS预后差，病死率高；慢性播散型的HSC，经过积极治疗，多数预后较好。

综上所述，朗格汉斯细胞组织细胞增生症在颞骨占位病变中罕见，单从影像学检查很难确诊，多依靠术中肿物病理活检明确诊断。因此，当术中病理提示为朗格汉斯细胞组织细胞增生症后，如为单灶性病变类型，应尽可能彻底切除病变，术后可补充放疗，多能达到痊愈。同时术后应补充完善全身骨骼及胸腹部影像学检查，以排除单系统多灶性或多系统多灶性病变。

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3 Aricò M,Nichols K,Whitlock JA,et al.Familial clustering of Langerhans cell histiocytosis[J].Br J Haematol，1999，107(4)：883-888.

4 Egeler RM，D′Angio GJ.Langerhans cell histiocytosis[J].J Pediatr，1995，127(1)：1-11.

5 Dewan M,Al-Ghamdi AA,Zahrani MB.Lessons to be learned-Langerhans′cell histiocytosis[J].J R Soc Promot Health，2008，128(1)：41-46.

6 杨本涛,王振常,鲜军舫，等.颞骨郎格尔汉斯细胞组织细胞增生症的CT及MRI表现[J].中华放射学杂志,2002,36(3):254-257.

7 朱燕,周晓军,孟奎，等.骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症的免疫表型及电镜研究[J].中华病理学杂志,2003,32(3):265-266.

8 Ng-Cheng-Hin B,O′Hanlon-Brown C,Alifrangis C，et al.Langerhans cell histioeytosis：old disease new treatment[J].QJM，2011，104(2)：89-96.