右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究

李庆忠，杨淑玲，王希娥

瑞芬太尼是一种临床上常用的麻醉剂，具有起效快、可控性强、作用时间短等优点。但瑞芬太尼是新一代超短效μ阿片受体激动剂，如果持续给药，易使患者麻醉后发生痛觉过敏等临床不良反应[1-2]。因此，临床上使用瑞芬太尼麻醉剂后，常用曲马多等药物减缓术后的痛觉过敏现象[3]。然而，使用曲马多后，常会伴随恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生。研究表明，右美托咪定可有效减少术后不良反应的发生[4]。因此，本研究旨在通过分析右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的效果，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月—2013年9月济南市第三人民医院行妇科腹腔镜手术全麻的子宫肌瘤患者92例，年龄20～51岁，平均(33.2±4.8)岁；体质量48～67 kg,平均(56.6±7.1) kg。纳入无慢性病史、特殊病史、心脏病等患者，同时排除合并心、肝、肺、肾功能不全的患者。将患者按照Doll′s临床病例随机表分为试验组和对照组，其中试验组46例，年龄21～49岁，平均(32.8±4.3)岁；体质量48～66 kg,平均(56.1±6.8) kg。对照组46例，年龄20～50岁，平均(33.1±4.5)岁；体质量47～67 kg,平均(56.9±7.2) kg。本研究经医院伦理委员会同意，患者及其家属签署知情同意书[5]。

1.2 麻醉方法 术前12 h患者禁食,术前4 h禁水，且患者术前均不用药。患者进入手术室后，进行血压、心电图、心率等监测，开放静脉通路。两组患者麻醉方法相同：注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg和瑞芬太尼1.0 μg/kg进行麻醉诱导[6]。麻醉期间需注意采用机械控制通气，监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，维持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )。试验组：患者全麻插管后，进行静脉泵注右美托咪定1.0 μg/kg；10 min后，将泵注的水平改为0.4 μg/kg；手术结束前30 min停止泵注，患者缝皮前改为静脉注射曲马多1.0 mg/kg。对照组：患者术中泵注等量0.9% NaCl2溶液；患者缝皮前改为静脉注射曲马多1.0 mg/kg。若手术期间患者心率<50次/min，应静脉注射阿托品0.3 mg/次[7]；若患者心率<55 次/min 或血压变化超过正常值的30%，给予静脉注射麻黄碱6～10 mg/次。

1.3 观察指标 (1)分别记录两组患者术后10 min、30 min、60 min时的心率和平均动脉压。(2)记录患者术后即刻、术后20 min、术后40 min、术后60 min时的镇静程度评分(采用Ramsay镇静评分：1～6分)，1分为不安静，烦躁；2分为合作，安静；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态可以唤醒；5分为入睡，对刺激反应缓慢；6分为深睡状态，不能唤醒。(3)记录患者术后即刻、术后30 min、术后60 min、术后90 min时的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分，0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；>6分为重度疼痛。当患者VAS>4分时，应对患者进行曲马多1.5 mg/kg注射。(4)观察两组患者术后恶心、呕吐、寒战等不良反应发生情况及不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、体质量、手术时间、瑞芬太尼剂量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者不同时间点心率和平均动脉压比较 组间比较显示，术后10 min时两组患者心率和平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后30 min、术后60 min时的心率和平均动脉压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较显示，两组患者术后30 min时的心率和平均动脉压高于术后60 min时，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者镇静程度评分比较 组间比较显示，试验组术后即刻、术后20 min、术后40 min、术后60 min时镇静程度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。组内比较显示，两组患者术后即刻、术后20 min、术后40 min时镇静程度评分均高于术后60 min时，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 两组患者VAS评分比较 组间比较显示，试验组术后即刻、术后30 min、术后60 min、术后90 min时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较显示，两组患者术后即刻、术后30 min、术后60 min时VAS评分均高于术后90 min时，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5 两组患者术后不良反应发生情况比较 试验组患者术后不良反应发生率为15.2%(7/46)，低于对照组的41.3%(19/46)，差异有统计学意义(χ2=7.72,P<0.05，见表5)。

3 讨论

由于瑞芬太尼麻醉效果较好，其在临床已广泛应用，尤其用于妇科、神经外科、老年人、门诊手术麻醉[8]。但使用瑞芬太尼麻醉后患者可出现痛觉过敏等现象。痛觉过敏指中枢性的敏感化，即皮肤对于疼痛的敏感性增强，痛觉阈值较低。痛觉过敏常见于术后轻触患者皮肤时就会使患者感觉到剧烈的疼痛，严重影响患者的身心健康，不利于患者的术后恢复。同时，据调查显示，痛觉过敏一般发生于术后24 h内，且术后2 h内最为显著[9]。痛觉过敏一般出现较快，但目前对于痛觉过敏机制还不明确。有研究显示，患者在术后的过度疼痛会加剧痛觉过敏程度[10]。因此，医护人员在决定给予患者瑞芬太尼进行手术麻醉的同时，应提前做好预防痛觉过敏的准备工作。

针对瑞芬太尼引起的痛觉过敏现象，手术结束前使用曲马多可以减轻瑞芬太尼引起的痛觉过敏。曲马多是一种中枢性的镇痛剂，通过激活阿片μ受体，或抑制突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺，从而发挥镇痛作用，减少了瑞芬太尼的痛觉过敏；且曲马多能够在不同时间内进行相同剂量的静脉给药[11]，起到缓解痛觉过敏的作用。但患者单独使用曲马多易引起较多不良反应，因此笔者认为临床上应该在使用曲马多的同时添加一种可对患者术后不良反应进行控制和防御的药物。右美托咪定能够抑制去甲肾上腺素的释放，阻断疼痛信号的传递，抑制炎性因子肿瘤坏死因子(TNF)α，白介素(IL)-1，IL-6的表达[12]，从而产生负反馈调节作用，使电位的兴奋性降低。同时，右美托咪定能够提高交感神经的活性，使患者在术后镇静程度升高，减少痛觉过敏现象，从而起到抗焦虑、抗交感作用[13]，抑制交感神经兴奋[14]。Liu等[15]认为，右美托咪定能有效抑制突触传入终末释放的谷氨酸、P物质、钙基因等物质，发挥较强的抗伤害性效应，抑制外周初级感觉传入神经中的细胞外调节蛋白激酶(ERK)信号通路的激活，从而起到缓解病理性疼痛的作用。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者不同时间点心率和平均动脉压比较

注：与对照组比较，△P<0.05；与术后30 min比较，▲P<0.05

表3 两组患者不同时间点镇静程度评分比较分)

注：与对照组比较，△P<0.05；与术后60 min比较，▲P<0.05

表4 两组患者VAS评分比较分)

注：与对照组比较，△P<0.05；与术后90 min比较，▲P<0.05

表5 两组患者术后不良反应发生情况比较〔n(%)〕

注：与对照组比较，△P<0.05

大量国内外研究表明，持续泵注瑞芬太尼后可引发延迟痛觉过敏和阿片耐受现象，并呈现剂量依赖关系[16]。痛觉过敏会引发心脑血管并发症及其他不良反应，从而影响患者术后康复。用单一药物对痛觉过敏进行防治所获得的效果往往有限。联合应用药物具有互补与协同、减少药物用量同时减少不良反应发生的作用，因而可以有效地用于防治痛觉过敏。本研究结果显示，试验组患者镇静程度评分高于对照组，VAS评分低于对照组，不良反应发生率低于对照组。提示右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏临床效果较好，右美托咪定不仅能够较少和减缓患者在手术麻醉后的不良反应，而且在一定程度上能够有效减缓麻醉后的痛觉过敏现象。

综上所述，本研究提示右美托咪定联合曲马多可以有效预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的症状，并且可以减少术后不良反应的发生，为临床应用提供了参考依据。但本研究样本量较少，右美托咪定联合曲马多剂量的有效性及安全性亦需进一步研究证实。

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