超声造影和时间-强度曲线对子宫内膜良恶性病变的鉴别诊断价值

陈 玲，胡 兵，赵 云

近年来，子宫内膜癌的发生率明显上升，且趋于年轻化，成为严重威胁我国女性健康的生殖道恶性疾病。早期筛查及诊断将成为子宫内膜癌研究的热点问题[1]。经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜癌虽然提高了诊断率，但特异度不高。本研究采用超声造影(CEUS)成像技术对40例宫腔占位性病变患者进行检查，以组织病理结果为对照，观察子宫内膜良恶性病变患者CEUS模式及时间-强度曲线(time-intensity curve，TIC)的特点，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年12月—2013年10月在三峡大学仁和医院行CEUS检查并经手术病理检查证实为子宫内膜病变患者40例，年龄30～73岁，平均(47.2±9.7)岁；子宫内膜厚度3～6 mm。其中子宫内膜癌患者23例(恶性组)，年龄36～73岁，平均(45.3±7.8)岁；子宫内膜厚度4～6 mm。子宫内膜良性病变患者17例(良性组)，年龄30～70岁，平均(35.6±5.3)岁；子宫内膜厚度3～6 mm；内膜增生8例，内膜息肉5例，黏膜下肌瘤4例。患者均经手术或宫腔镜获取组织病理学结果，CEUS检查前均无放、化疗史，无子宫内膜创伤性操作史；排除对造影剂过敏的患者。患者行CEUS检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器 使用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz，经腹部探头频率1～5 MHz，仪器条件转换为Gyn/contrast mode，该成像模式应用反向脉冲谐频显像技术，并有并列对比功能，可将CEUS图像与二维图像同时并列显示。

1.3 方法 患者取膀胱截石位，先行经腹及阴道常规二维超声检查子宫、双附件及整个盆腔，观察子宫位置，大小，肌层回声，子宫内膜厚度，宫腔线有无分离，宫腔内有无占位性病变，病变范围，双侧卵巢情况。再行彩色多普勒血流显像(color doplor flow image，CDFI)观察病变周边及内部血流情况，以确定CEUS检查时重点观察切面。选择重点观察切面的原则：依据二维声像图表现，选择经腹或者经阴道方式，将探头固定在最佳显示病变的切面，完整记录CEUS全过程。经肘静脉团注2.4 ml造影剂SonoVue，随后用0.9%氯化钠溶液5 ml冲管，与此同时采用机械指数(MI)为0.07的诊断超声波行CEUS检查，并全程录像。将全部动、静态资料保存于仪器硬盘并导出。利用QLAB软件脱机分析，观察宫腔病变和子宫肌层的造影表现，再分别取病变和未受累肌层作为感兴趣区(ROI)，绘制TIC，分析TIC形态及相关参数〔峰值强度(Peak)、达峰时间(TTP)、造影剂平均渡越时间(MTT)、曲线下面积(AUC)〕。

2 结果

2.1 CEUS模式比较 与良性组比较，恶性组充盈模式较快速，充盈时间较早，多高增强，消退早于周围肌层(见表1)。

2.2 TIC形态分析 恶性组TIC呈“速升速降”型，形成“小尖波”(见图1)，且23例患者中有15例TIC下穿至肌层以下，形成“下穿支”(见图2)；良性组TIC呈“速升缓降”型，波峰圆钝(见图3)。

表1 两组CEUS模式比较

图1 恶性组TIC形态(箭头所示)

图2 恶性组TIC下穿至周边正常肌层(箭头所示)

Figure2 TIC beneath to surrounding normal myometrium in malignant group

2.3 TIC参数分析 子宫内膜癌、子宫内膜癌周边正常肌层、良性病灶与良性病灶周边正常肌层AUC、MTT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；子宫内膜癌、子宫内膜癌周边正常肌层、良性病灶与良性病灶周边正常肌层Peak、TTP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中子宫内膜癌Peak高于良性病灶及良性病灶周边正常肌层，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

图3 良性组TIC形态(箭头所示)

例数PeakTTP(s)AUC(%·s)MTT(s)子宫内膜癌232558±325∗△1209±29216984±38725942±1524子宫内膜癌周边正常肌层231657±2863963±173318123±39745312±2013良性病灶171862±2301938±74117452±48134859±1542良性病灶周边正常肌层172107±2151699±40618921±45234762±1832F值9831616222730672P值0001000804510565

注：与良性病灶比较，*P<0.05；与良性病灶周边正常肌层比较，△P<0.05；Peak=峰值强度，TTP=达峰时间，MTT=造影剂平均渡越时间，AUC=曲线下面积

3 讨论

目前，超声是评估子宫内膜病变的常用方法，通过观察病灶形态、边界、内部结构、血流分布及血流动力学等二维及彩色多普勒特征判断病灶的良恶性，诊断准确率为74%～82%，但在良恶性病灶间仍存在重叠或交叉现象，给鉴别诊断带来一定的困难。CEUS是一项无创的影像学检查技术，被称为超声微循环血管造影，能实时动态观察肿瘤内部微血管灌注情况，灵敏反映组织及肿瘤的血管、微血管状况；绘制和分析ROI的TIC形态，通过比较良恶性肿瘤的曲线形态及相关参数，包括Peak、TTP、MTT、AUC等，可以此指标进行疾病的诊断及鉴别[2-4]。

不同子宫内膜病变血流灌注时相的差异可能主要与肿瘤新生血管学说有关。子宫内膜癌的增强与消退早于、快于普通肌层，是由于内膜癌细胞浸润破坏了原有的正常血管，诱导产生畸变的新生微小血管动静脉瘘，使流向恶性病变区域的血流量增加，阻力低，微泡灌注流量大，总量多[5-6]。而良性子宫内膜病变的造影剂进入慢且强度较低，是由于血供不丰富，主要来源于正常的子宫动脉分支，一般无新生血管。但病灶处于不同的发展时期以及液化性坏死情况的不同，其CEUS模式也会有所不同，本研究中，恶性组中有3例患者病灶<4 mm，其CEUS模式表现为缓进缓出型，可能与病灶血管畸形、血流量少、阻力高有关；2例患者由于其病灶中心大范围液化性坏死，CEUS模式表现为少灌注的低增强型。

在依靠动态图像造影模式的基础上，TIC形态及参数值定量分析则更客观地反映子宫内膜病灶与肌层内造影剂显现强度以及灌注、消退的差异[7]。本研究结果显示，子宫内膜癌Peak高于良性病灶及良性病灶周边正常肌层，反映了癌组织的血流灌注呈现快进快出的特点；而良、恶性病灶AUC、MTT比较均无差异，可能与病灶的不同发展时间以及部分病灶出现液化、钙化、纤维化等有关。本研究结果显示，由于子宫内膜癌新生血管丰富，血流阻力低，其TIC形态表现为上升支陡直，迅速达峰值且强度高，波峰较尖锐，迅速下降，形成“小尖波”；而子宫内膜良性病灶与子宫内膜癌相比，曲线形态不同之处为到达Peak后波峰较圆钝，下降较平缓。说明TIC波峰及下降支形态在鉴别宫腔良恶性病变有一定价值。特别值得注意的是，恶性组23例患者中有15例TIC在“小尖波”后，迅速穿透未受累肌层的曲线，形成“下穿支”，因此在鉴别子宫内膜的良恶性病变中，TIC“小尖波”及“下穿支”具有一定的诊断参考价值。

综上所述，子宫内膜良恶性病变的CEUS血流灌注时相与TIC形态及相关参数具有一定的特征性，但部分良恶性病变灌注模式存在交叉，结合TIC形态及参数可进一步提高诊断水平。但本研究样本量小，对于良恶性病变的TIC参数范围尚需要加大样本量进一步观察。

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7 刘真真，戴晴，姜玉新，等.子宫内膜癌超声造影增强时相和肿瘤显像的初步研究[J].中华医学超声杂志：电子版，2012，9(3)：226-231.