定向医学生服务基层意愿及相关因素研究

汪 洋，张绍群，刘北忠，龚 放，董 志

2009年，我国启动深化医药卫生体制改革以来，出台了一系列加强基层医疗卫生服务体系建设的政策措施，基层医疗卫生机构设施条件得到明显改善，基层医疗卫生服务体系逐步健全。但基层医疗卫生队伍建设相对滞后，农村基层临床医学人才匮乏、素质不高的问题日益成为制约我国基层医疗卫生事业发展的瓶颈[1]。为此，国家先后发布了《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》以及《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等相关文件，旨在为农村乡镇医院培养高素质全科医生，并于2010年启动了农村订单定向免费医学生的培养计划。

重庆医科大学从2010年至今已连续招收4届全科定向医学生950名。但随着定向医学生对农村基层医疗机构发展现状的逐步了解以及定向协议不全面等原因，导致部分定向医学生对基层定向就业出现动摇。为了切实做好定向医学生培养工作，准确掌握重庆市定向医学生服务基层意愿的相关情况，本研究对其影响因素进行调查，以便提前采取相应措施防止发生毕业违约现象。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2013年10月选取重庆医科大学2010—2013级950名定向医学生，均属于全科定向生。

1.2 调查方法 在查阅文献的基础上自行设计调查问卷与访谈提纲，对定向医学生采用问卷调查法与座谈法进行调查，内容包括出现违约想法的原因、定向服务单位是否为生源地区县、对相关政策了解程度及职业规划。对定向医学生是否存在违约意愿及其相关影响因素进行分析。

1.3 统计学方法 利用EpiData 3.1软件双人录入并逻辑检错，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，调查结果采用描述性分析，采用多因素Logistic回归模型对影响定向医学生出现违规意愿的因素进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息 共发放问卷950份，回收939份，回收率为98.8%；有效问卷873份，有效率为93.0%。被调查者中男386名(44.22%)，女487名(55.78%)；年龄17～25岁，平均20岁；农村人口632名(72.39%)，城镇人口241名(27.61%)。

2.2 定向医学生出现违约想法的原因 共308名定向医学生出现违约想法，出现违约想法的原因居前三位的是不能考研(45.13%，139/308)、服务时间太长(27.60%，85/308)、待遇太低(14.94%，46/308，见表1)。

2.3 定向服务单位是否为生源地区县 873名定向医学生中有476名(54.52%)定向服务单位不是生源地区县；308名存在违约想法的定向医学生中有172名(55.83%)定向服务单位不是生源地区县。

2.4 对相关政策了解情况 873名定向医学生中有729名(83.51%)不了解“基层医务人员的工资水平要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接”这一政策；308名存在违约想法的定向医学生中有273名(88.64%)不了解上述政策。

2.5 选择成为定向医学生的原因 873名定向医学生中，选择成为定向医学生的原因居前三位的是定向医学生享有经济补助与就业政策优惠(27.60%，241/873)、既能满足学医又能解决家庭的困难(23.02%，201/873)、高考误填提前批(19.36%，169/873)。308名存在违约想法的定向医学生中，选择成为定向医学生的原因居前三位的是高考误填提前批(28.57%，88/308)、定向医学生享有经济补助与就业政策优惠(26.30%，81/308)、既能满足学医又能解决家庭困难(15.58%，48/308，见表2)。

表1 定向医学生出现违约想法的原因(n=308)

表2 被调查者选择成为定向医学生的原因〔n(%)〕

2.6 职业规划 873名定向医学生中，有284名(34.94%)选择根据六年后的实际情况再做决定，仅72名(8.25%)表示如果发展得好会选择留在乡镇卫生院；308名存在违约想法的定向医学生中，有111名(36.04%)争取进入县级以上的高等级医院工作，有17名(5.52%)表示如果发展得好会选择留在乡镇卫生院(见表3)。

2.7 出现违约想法的相关因素分析 以是否愿意到基层就业为因变量，以对医学专业的看法(非常喜欢145名，比较喜欢359名，一般喜欢310名，不喜欢59名)、定向政策认同程度(非常认同38名，比较认同200名，一般认同455名，不是很认同134名，不认同46名)、基层医疗工作认可度(非常有价值84名，比较有价值415名，价值一般302名，不是很有价值62名，没有价值10名)、基层职业发展前景(有信心197名，信心一般429名，没有信心247名)为自变量(见表4)，建立多因素Logistic回归模型。结果显示，对医学专业的看法、定向政策认同程度、基层医疗工作认可度、基层职业发展前景均进入回归模型，且对定向政策认同程度越高、对基层职业发展前景越有信心、对基层医疗工作认可度越高的学生越愿意去基层就业，越喜欢医学专业的学生越不愿意去基层就业(见表5)。

表3 被调查者定向期满后的职业规划〔n(%)〕

表4 基层就业意愿影响因素赋值

表5 影响基层就业意愿的因素Logistic回归分析

3 讨论

定向医学生培养是我国构建全科医生培养体系的重要组成部分[2]。但是由于服务期间定向医学生待遇较低的普遍性、服务期满后相应政策的模糊性，导致部分定向医学生对于定向协议存在抵触情绪，在职业规划上感到迷茫与焦虑，服务基层的意愿处于徘徊状态。如何解决定向医学生“身在基层、心在城市”的心理冲突，实现在“下得去”的基础上“留得住”，形成长期扎根并服务于基层的意识，是亟待解决的首要问题[3]。只有通过政府、培养学校、基层医疗单位共同努力才能妥善处理好定向医学生“不愿去”的问题。

3.1 制定定向协议补充条款，提高基层医生福利待遇 基层就业环境艰苦和工资福利待遇一直是阻碍大学生基层就业的重要因素[4]。本调查结果显示，越喜欢医学专业的学生越不愿意去基层工作，一方面由于本校医学专业录取分数高，部分同学只能借“定向之机”实现“医学生梦”；同时认为基层待遇低、设备差、病员少难以“学有所用”，不利于“医学事业梦”的实现。有27.61%的定向医学生来自城镇、家境较好，且入学目的是借定向之名进入本校的定向医学生违约风险最大。本校4届定向医学生大多出身贫寒，来自农村的比例高达72.39%，27.60%选择成为定向医学生是基于定向医学生享有经济补助与就业政策优惠，仅7.80%、2.75%的定向医学生是因为看好全科医学专业未来的发展前景与热爱基层医疗工作而选择成为定向医学生；加之鉴于违约的经济成本偏低、诚信档案的约束作用不够明晰，若毕业后没有较好的政策吸引和强力的政策约束，定向医学生的潜在违约风险较高。首先，建议卫生主管部门尽早到高校了解定向医学生思想状况，与定向医学生签订“协议补充条款”，加强协议对学生的经济、法律约束，促进学生在校与在职的平稳过渡。其次，要巧妙运用经济杠杆规避其在校、在职的违约风险，完善基层医生财政补偿机制，将定向医学生纳入特岗全科医生管理体制内，不仅要吸引其到基层工作，同时要安心在基层发挥作用，只有将免费定向培养和提高福利待遇相结合，才是为基层输注人才的最佳选择[5-6]。

3.2 完善相关配套政策，建立长效激励机制 本调查结果显示，对定向政策的认可程度与基层就业意愿成正比，故定向政策的科学性及其配套政策的完善程度将对定向医学生的基层就业意愿产生重要影响。鉴于国家对普通医学生实行5+3培养模式(5年本科+3年住院医师规范化培训简称“规培”)，而对定向医学生毕业后的培养模式没有规定，定向协议及相关政策仅要求定向医学生毕业后迅速到岗工作，并未说明是否允许或何时允许其参加规培及研究生入学考试，导致45.13%的定向医学生认为考研受限而产生违约想法。

面对定向医学生急切关注的毕业后教育和继续教育问题以及定向期满后的职业发展问题，国家在政策方面尚需明确和完善。在毕业后教育方面，建议让定向医学生参加1～2年的全科医生规范化培训，待其提升临床业务能力后再回到定向的基层单位或建立定向医学生的毕业后教育(规培、考研)与继续教育(进修、培训)相互融合、互为补充的机制。在职业发展方面，政府要完善配套的激励政策，对定向医学生的未来发展负责[7]，设立“责权一致”的长效激励与保障机制，完善其定向就业、定向工作期内、定向期满三阶段的考研制度、教育制度、人才流动机制、职称晋升与职业发展机制等。

3.3 适当调整定向区县 为了增强定向医学生在基层工作的稳定性，国家在《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见》中明确规定：免费定向医学生主要招收农村生源，优先录取定点基层单位所在县生源。本调查结果显示，54.52%的定向医学生定向服务单位均不是生源地区县。这为定向医学生尤其是独生子女照顾年迈父母造成极大不便，同时也严重影响定向医学生服务基层的积极性与稳定性。面对半数以上不能定向本地区县服务家乡群众的定向医学生，政府相关部门应引起高度重视，妥善处理其诉求，适当为定向医学生调整定点区县。可考虑定向医学生培养院校与卫生行政部门相互配合，由培养院校收集有调换意愿的定向医学生相关信息，然后根据定向医学生实际定点区县与家乡区县的总体情况，按照不损害基层用人单位利益的原则，由卫生主管部门为学生尽量调换定向区县。

3.4 加强政策解读，提高行业自信 对政策内容及其背景的全面了解和清晰认知是推进定向医学生定向就业的基础。本调查结果显示，定向政策认可度、基层职业发展前景信心度与定向医学生基层就业意愿成正比。而存在违约想法的定向医学生中，有88.64%不了解其今后的工作待遇政策，29.87%对基层工作的发展前景持观望态度。可见缺乏对相关政策与基层情况全面了解的定向医学生对定向政策的认知与评价存在“晕轮效应”，最终也严重影响其服务基层的意愿和信心。故而应培养高校积极邀请重庆市相关领导解读定向政策以及基层卫生事业发展趋势，以消除学生的思想疑虑；同时，邀请乡镇卫生院领导、优秀乡村医生进行现身说法，提高学生对定向政策的认可度，增强其在基层发展的信心。此外，高校要以提高定向医学生行业自信为目标，积极借助院报、网站、微博、QQ交流群等网络媒介，建立针对定向医学生的校方信息交流平台，及时发布、更新与定向医学生有关的各种信息，并与学生保持互动，使其及时、全面地掌握国内外全科医学发展动态。

3.5 强化思想道德教育和岗位胜任力培养，稳固基层执业信念 免费医学生是职业方向已基本明确的特殊群体，其职业规划具有很大的特殊性，将直接影响相关政策的实施和我国农村卫生人力的改善[8]。本调查结果显示，基层医疗工作认同程度越高，基层就业意愿越强。仅8.25%的定向医学生表示会在定向期满后继续留在基层，34.94%的定向医学生缺乏明确的职业规划。定向医学生缺乏长期乃至终生从事基层卫生工作信念的严峻现实与定向政策设立的良好初衷相距甚远。建议高校以培养“下得去、用得上、留得住”为目标，强化振兴祖国基层医疗卫生的爱国主义教育、奉献精神教育，引导定向医学生树立公德意识、诚信意识，并在定向医学生中培养一批立志服务基层、有较高思想觉悟的党员队伍，发挥党员的旗帜作用引导学生做好基层职业准备。此外，组织定向医学生赴基层开展义诊、卫生调查，使其切身感受基层群众对高素质全科医生的迫切需求，感悟自身崇高的社会责任感，增强基层职业认同度。要针对定向医学生的工作岗位特点，强化培养基层全科医生岗位胜任力，帮助学生正确分析形势、合理定位，培养职业生涯规划能力[9]，根据自身情况和社会需要，做好近期与远期职业规划，引导其树立正确的职业价值观和稳固的职业信念，鼓励学生在服务基层群众的过程中实现人生价值，努力培养一批真正致力于服务农村医疗卫生事业的全科医生。

3.6 运用情感管理留住人才 随着人们个性意识日益膨胀，大棒式的管理模式已经不再适用于当今组织的发展[10]。尤其作为基层医疗机构，在缺乏有效物质激励的情况下更要发挥情感管理的优势才能留住人才。故而作为定向单位要积极地、尽早与定向医学生建立情感纽带，给予定向医学生更多的人文关怀与鼓励，让其感受基层单位这个“家”的温暖与期盼。在定向医学生回单位参加社会实践期间要积极、耐心地对其进行指导，让其学有所归；在校学习期间，要定期与定向医学生保持联系，关心其学习与生活；在定向服务期间，要解决好定向医学生住房等生活问题，在工作上要为他们施展才华提供广阔的空间，用事业发展留住人才。通过运用情感管理，关注定向医学生的情感需要，激发其正向情感，提高其基层医疗工作认可度，培养定向医学生扎根基层的责任感。

影响定向医学生服务基层意愿的因素是复杂的，如何扭转定向医学生服务基层意愿由“要我去”变成“我要去”，真正实现“下得去、用得上、干得好、留得住”的定向医学生培养目的，需要高校、政府、用人单位三方共同协作，逐步健全招生、管理、培养、就业、职业发展等相关制度并在实践中不断完善。

1 何坪，刘平，潘传波，等.基层医疗卫生机构综合配套改革与实践分析[J].中国全科医学，2013，16(8)：2561-2565.

2 唐景莉.中国拟推进医学教育综合改革突破培养模式瓶颈[N].中国教育报，2011-12-07.

3 刘民，田娟.农村订单定向免费医学生培养的主要问题与对策研究[J].中国农村卫生，2012，2：71-73.

4 吴磊.医学院校毕业生去基层就业的长效机制初探[J].中国高等医学教育，2010，9：38-40.

5 潘小炎，农汉红，李凤玲.广西医学院校国家农村订单定向免费医学生农村基层卫生服务就业意愿调查[J].中国农村卫生，2012，5(z2)：522-523.

6 王夏玲，刘权莹.免费培养定向医学生之路不平坦[J].中国社区医师，2012，28(5)：3.

7 Iglehart JK.Medicare，graduate medical education，and new policy directions[J].N Engl J Med，2008，359(6)：643-650.

8 刘霞，姜润生，周梅，等.首届农村订单定向医学生职业规划调查分析[J].昆明医学院学报，2011，32(11)：43-46.

9 敬媛媛，阴新强，何蔺，等.川北医学院医学生毕业后基层就业意向调查[J].中国循证医学杂志，2013，13(3)：286-295.

10 赵翔安.情感管理-高效的用人之道[M].北京：中国纺织出版社，2005：15-16.