澳大利亚全科医生培训体系及其启示

杨 英，郑丽云，姜 辉

澳大利亚有着健全的全民医疗保健体系和规范的全科医生培训体系，许多方面值得我国学习和借鉴。2013年3月，笔者一行赴澳大利亚进行学习和考察，参观了墨尔本Monash大学和当地的全科诊所，了解了澳大利亚的全民医疗保健体系，医学教育和住院医师、全科医生培训体系，切身感受了其全科医生在诊所的行医过程和培训过程，印象深刻，收获颇多，因而产生了更为强烈的推进我国全科医生培训体系建设的紧迫感和使命感。与此同时，笔者一行也真切体会到澳大利亚全科医生对中国的友好情谊及其希望加强与中国交流合作的愿望，为今后进一步学习交流打下了良好基础。

1 澳大利亚全民医疗保健体系为建立全科医生培训体系提供保障

在澳大利亚，笔者一行首先了解到的是“Medicare”一词，即全民医疗保险计划。澳大利亚从20世纪70年代开始实行全民医疗保险计划，1984年引入“Medicare”的概念，其目标是为所有澳大利亚人提供基于临床需求的、能承受的、高质量的医疗服务，所有居住在澳大利亚的澳大利亚或新西兰公民，或拥有永久居住签证者均可享有免费医疗，其可以在全科诊所和公立医院作为公立患者、凭一张记录了详细个人信息的医疗卡获得免费医疗，无需支付现金。

全民医疗保险计划的经费主要来源于联邦政府和州政府的税收，澳大利亚年度医疗卫生支出约占国民生产总值的9%；高收入人群还要缴纳占可税收入1.5%的医疗保险税(Medicare levy)。澳大利亚政府补贴主要用于医疗保健过程中的就诊、疾病诊断、治疗以及部分药物。联邦政府、州政府和地区政府在全民医疗保健体系中承担不同的责任：联邦政府主要负责经费的发放；州政府负责全民医疗保健体系建设和经费使用，所有公立医院由州政府负责管理，以确保在公立医院就诊的公立患者得到免费治疗及包括专科医生在内的执业医生、执业验光师或口腔医生提供免费或减免费用治疗；地区政府负责医院以外的医疗保健服务，重点是保证低收入人群能享受公共医疗保健资源。药品辅助计划使低收入人群能够以低廉的价格获得药品。而作为对全民医疗保险计划的补充，高收入人群可通过购买商业保险享受更优质、便捷的私人医疗服务。

2 澳大利亚全科医生培训体系

在澳大利亚，全科医学是一种医学专科，同时也是最大的医学专科，全科医生培训时间为3～4年，其他专科医生与全科医生的比例为1∶2。所有医学毕业生需要在澳大利亚皇家全科医学学院(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)或澳大利亚边远地区医学院(Australian College of Rural and Remote Medicine，ACCRM)进行培训并完成评估、通过考核后才能成为注册全科医生。RACGP是澳大利亚最大的全科医生组织，在制定和维持全科医学临床质量标准、教学和科研方面是领导者[1]。

在澳大利亚，全科医生的学习生涯可分为以下4个阶段：(1)医学生(medical student)；(2)职业前医生(prevocational doctor)；(3)全科医学职业培训注册学员(vocational general practice registrar)；(4)继续职业发展(continuing professional development)。成为RACGP注册全科医生的过程如图1所示。

2.1 医学生 澳大利亚有20所医学院校，其中11所为5～6年制医学本科，9所为4年+4年制医学教育。澳大利亚的医学本科教育近年来发生了很大变化：(1)现在的医学教学模式强调主动学习、学习关键原则和为终身学习做好准备；(2)医学教学场所也发生变化，除在传统的三级教学医院进行培训外，还需花更多时间在社区保健场所、私人诊所、私立医院、小城市及乡村医院进行培训；(3)随着循证医学发展、医学知识迅速增长、分子医学及遗传学等兴起，还有管理机构与消费者带来的新问题等，医学教育的内容已发生变化；(4)医学生来源也发生着变化，约半数的医学院仅招收已获得其他专业学位的学生，导致学生的年龄分布较过去更为分散，并且女生超过半数，乡村和原住民学生也在增加；(5)澳大利亚种族变化(移民)带来的多元文化等。

注：RACGP=澳大利亚皇家全科医学学院；FARGP=澳大利亚边远地区全科医生

图1 通往RACGP全科医生之路

Figure1 The journey of RACGP general practice

由于全科医学是澳大利亚最大的医学专科，目前约30%的医学毕业生会进入全科医学领域，因此，全科医学在本科教学计划中有相当大的需求。全科医学教育的核心价值中有相当一部分与其他医学专业所需要的职业技能相同，如医患沟通、热情、决策及处理不确定和复杂情况等。

2.2 职业前医生 职业前医生是指在医院从事有导师指导的医疗工作的低年资医生。在澳大利亚，医学生毕业后可获得医学学士学位并进入住院医师培训，也称为毕业后培训(postgraduate)，第一年为实习(intern)，也被称为毕业后培训第1年(PGY1)，其主要在公立医院和/或社区不同临床科室进行轮转，如果决定从事全科医学科，可以在这一年递交申请。

在澳大利亚，各个地区职业前医生的课程计划和学习需求不尽相同，由毕业后医学教育委员会联盟(Confederation of Postgraduate Medical Education Councils，CPMEC)制定的澳大利亚低年资医生课程计划框架(Australian Curriculum Framework for Junior Doctors)规定了澳大利亚低年资医生需要掌握的一些技能，其中大部分内容也适用于全科医生。

2.3 全科医学职业培训注册学员 澳大利亚全科医学培训项目(Australian General Practice Training program，AGPT)是3年全职或等同时间的兼职培训，第4年可以选择适用于乡村地区的额外技能和要求的提高培训，而对于何时及以何种形式完成基本培训是弹性的，可以是兼职培训，也可以间断培训(中断时间不超过3年)。

全科医学职业培训内容包括：(1)12个月的医院培训：学员有4个必须轮转的科室，即普通内科、普通外科、急诊科和儿科，并需完成3个全科相关科室的轮转；(2)18个月的全科培训：学员需在RACGP认定的教学基地完成全科培训，其中至少有1个学期(6个月)在郊区、乡村或边远地区；(3)6个月的高级技能培训：学员有进一步提高全科医学临床技能的机会，可以在RAGCP认定的机构内完成，选择乡村技能、海外职位、科研职位等，或在医院或诊所内进行某一领域的提高培训。全科医学职业培训的具体内容和要求均在全科医学课程计划中做了明确规定。

初始通道同步模块主要功能是运用弹性缓存机制对齐各个通道的数据。ILS模块主要负责状态转换,并给出相应指示信息;Buffer模块则完成通道数据的缓存。

澳大利亚的住院医师培训和全科医生培训有很好的衔接，对于尚未决定将全科医学作为自己职业方向的住院医师，可以参加全科医学职业培训前的替代项目(Prevocational General Practice Placements Program，PGPPP)，这一项目是由全科医学教育和培训有限公司(General Practice Education and Training Limited，GPET)以澳大利亚政府名义、为不确定是否参加全科医生培训的住院医师开设的一个短期培训计划，目的是鼓励住院医师在决定成为全科医生之前能够更好地了解全科医学，了解自己是否具备自主进行医疗保健管理的能力，增加其对初级和次级医疗保健纵向整合的理解，培养其在全科医学领域的自信、经验和兴趣。PGPPP的平均时间为12周，工作地点可以在城市、社区，也可以在乡村或边远地区，而且有导师指导，可以替代全科医生职业培训所要求的部分医院培训。此外，RACGP没有要求学员必须完成毕业后培训第2年(PGY2)才能进行培训，一些低年资医生在决定从事某个专科培训项目(包括全科医学)之前可选择从事1～2年的医院培训，如这些医生在实习(PGY1)之后完成了额外的医院培训(PGY2)，也可以在进入全科医学职业培训后提出申请，要求承认其既往培训经历，减少相应的培训时间。

完成全科医学职业培训并顺利通过RACGP会员资格考试后，学员即可成为RACGP会员(fellow)。RACGP会员资格考试包括3部分，即知识应用考试(Applied Knowledge Test，AKT)、关键特征问题(Key Feature Problems，KFP)和客观结构性临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，前两部分为在线考试。为给予全科医生更大的灵活性，RACGP会员资格考试的每个部分可以分开完成和付款，但必须在第1次通过某个在线考试之后的3年内完成。

全科医学职业培训医生在完成AGPT中6个有效的培训单元后，经所在地区培训机构(Regional Training Providers，RTPs)高年资医学教育者同意即可参加知识应用考试，6个有效的培训单元必须包括2个基本单元，即全科医学1期(GPT1)；在完成AGPT中8个有效的培训单元后，经RTPs高年资医学教育者同意即可参加所有部分的考试，8个有效的培训单元包括2个基本单元(GPT1)、2个提高单元(全科医学2期，GPT2)及4个可选或必修的其他单元，如医院培训、特殊技能、扩展技能、全科医学3期(GPT3)等。参加全科医生职业培训之前的培训最多可以承认4个单元。而参加边远地区职业培训计划(Remote Vocational Training Scheme，RVTS)的医生需要额外完成12个月的RVTS培训，才能参加RACGP会员资格考试。

2.4 继续职业发展 在成为RACGP会员后，所有全科医生需要通过参加继续职业发展和继续保证质量的培训来维持全科医生的核心能力。作为继续职业发展的一种形式，许多全科医生选择成为全科医学教师和指导者，或参与RACGP有关的全科医生职业标准的制定与建设。

在澳大利亚，某些全科医生也可能需要获得基本要求之外的更多技能，如乡村地区的全科医生可能需要更高水平的产科和麻醉技术，或对糖尿病、儿科、妇产科及临终关怀等感兴趣，因此，其可以通过不同专科委员会之间的交叉项目来获得更多技能，如参加澳大利亚和新西兰妇产科学院的产科学习获得文凭(diploma)，参加澳大利亚皮肤科学院的培训获得证书等。2008年11月，RACGP创建了全国特殊兴趣委员会(National Faculty of Specific Interests，NFSI)，使对某一特定领域有兴趣的全科医生能够在一起交流、培训，而不需要去其他专科进行专门培训。全科医生需要自我安排学习，并遵守有关管理规定。

3 澳大利亚全科医生培训内容与课程计划

根据RACGP的定义，全科医学是“为个人、家庭及其社区提供基本、连续、全面的整体医疗保健”，是以医患关系为基础(relationship-based)的医学专科，而作为澳大利亚最大的医学专科，全科医生培训体系为全科医生提供了大量与患者接触的机会，使其能够了解患者及其家庭、家族史等情况，并与患者建立良好的医患关系。因此，全科医生应该具备一些独特的综合能力：(1)以患者为中心(person centredness)：全科医生要理解健康、不适和疾病最终都是患者的体验，医生的基本任务是以最适宜患者个体的方式缓解疾病的各种症状；(2)治疗的连续性(continuity of care)：全科医生应该通过对患者的连续诊治并根据患者每次就诊的特定情况采用当前的最佳临床证据，与临床团队、辅助科室及其他服务统筹规划合作，竭力为每个患者的健康、快乐和康复服务；(3)复杂性(comprehensiveness)：全科医生的临床实践和技能不受患者年龄、性别、身体系统、疾病进展或行医地点限制；(4)全人关怀(whole person care)：在关注患者全部医疗需求的同时，全科医生还应作为改变个人、家庭及其社区的医生、咨询师、倡导者和管理者；(5)诊疗技术(diagnostic and therapeutic skill)：全科医生要熟练处理不确定的、未分化的疾病和并发症，并能够根据患者的个体情况利用最佳临床证据，促使患者及其家庭根据个人能力来理解、规划和管理自身健康[1]。

澳大利亚全科医生培训课程计划(Curriculum)是由RACGP制定的，其内容包括全科医生能够独立行医、达到社区医疗保健要求、支持当前国家医疗政策和未来医疗保健目标所需具备的知识、技能和态度。该课程计划强调自主学习，培养自我反馈和终身学习能力，保持临床实践水平，不仅针对参加全科医学职业培训学员，对医学生、职业培训前医生和全科医生继续职业发展都有具体要求。

全科医学的5个领域反映了独立行医的全科医生所需具备的关键知识、技能和态度，其中领域1为沟通技巧和医患关系，包括沟通技巧、以患者为中心、健康促进、全人关怀等；领域2为专业知识和技能应用，包括体格检查、诊疗程序、医疗条件、医疗决策等；领域3为群体健康和全科医学的内容，包括流行病学、公共卫生、预防、家庭对健康影响、卫生资源等；领域4为职业道德，包括责任、标准、自我评价、教师角色、科研、自我保护、工作网络等；领域5为组织机构和法律，包括信息学技术、登记、上报、保密、临床管理等。全科医学的5个领域组成了复杂而有序的网络结构，以确保全科医生所需要的关键技能均涵盖在教学和培训之中。“全科医学之星”[2](见图2)将全科医学的5个领域与终身学习紧密结合在一起，是全科医生学习生涯需要达到的培训要求。

目前，澳大利亚使用的2011版课程计划(RACGP Curriculum for Australian General Practice 2011)是在1998版和2007版课程计划基础上修订而成的，并增加了一些新的内容，主要内容包括：(1)作为医学专科的全科医学的原则；(2)全科医生需要掌握的全科医学领域知识；(3)全科医生终身学习所需内容(从医学生到职业前医生、全科医学职业培训注册学员和继续职业发展)；(4)大多数人就诊的原因(常见的临床表现)；(5)近年来全科医学发展变化。2011版课程计划详细阐述了与不同人群、症状和诊疗过程有关的全科医生培训和教学的目标；整合了因澳大利亚全科医学发展变化而带来的新的教育和培训需求，如进一步强调基于能力的培训并逐渐改变传统的基于时间的培训模式；在全科医生的传统技能之外增加符合当今时代要求的技能，重点是管理、教学、科研、质量和安全、团队合作、电子健康病历和领导力；还整合了全科医学领域的最新信息，如澳大利亚全科医学统计数据、RACGP新的倡议和政策及澳大利亚政府相关政策变化等；重新编排了课程计划内容，增加了其实用性，使全科医生职业培训医生、指导教师、地区培训提供者和全科医学教育提供者更易于了解、掌握和运用。

图2 “全科医学之星”

2011版课程计划遵循成年人教学特点和原则并贯穿全科医生的终身学习生涯[2]，即：(1)以需求为重点进行培训(needs focused training)，直接为满足澳大利亚社会特点和健康需求服务；(2)学习是连续性的(learning as a continuum)，将全科医学职业培训与医学本科教育、毕业后教育以及继续医学教育相结合；(3)终身学习(lifelong learning)，鼓励全科医生在其整个职业生涯中不断丰富知识并提高技能；(4)经验式学习(experiential learning)，强调培训是对全科医学常见的典型患者临床表现进行的有指导的“真实”临床诊疗过程；(5)目的驱动式学习(purpose driven learning)，明确指出学习的目的和要求，以便学员选择明智的学习途径；(6)整合培训(integrated training)，平衡和整合经验式学习、信息基础和反思式学习(reflective learning)；(7)成年人学习(adult learning)，在承认不同学习风格和需求的基础上采取多种学习模式；(8)自我驱动式学习(self directed learning)，期待成年人学生进行学习选择时具有充分自主性；(9)反馈(feedback)，将定期对学员的临床表现进行高质量的反馈作为完整的教学和指导的重要组成部分；(10)评价(assessment)，在培训中和培训结束时定期评价学员完成课程计划情况，评价其是否达到培训要求。澳大利亚全科医生培训课程计划主要教学内容见表1。

表1 澳大利亚全科医生培训课程计划主要教学内容

全科医生真正的工作场所是全科诊所，因此，澳大利亚全科医生培训的主要场所也在全科诊所，3年职业培训中要求有2年在全科诊所，这2年可分为4个单元，而一名全科医生在一个诊所最多待2个单元(1年)，并至少有半年时间在郊区或边远地区。全科诊所要接受RTPs的各项评估，硬件、病例及病种数、师资等符合要求者才能被认定为培训基地，承担全科医生培训任务；对于指导教师也有具体要求，通常是一对一带教，如笔者一行本次参观的Dandenong Superclinic有18名全科医生，其中只有2名具备带教资格，一般接受1～2名培训学员。RTPs会定期组织师资培训并进行评估和反馈。

在澳大利亚，参加全科医学职业培训的学员一般是全职的，每天在诊所工作7.0～7.5 h，每周工作5 d，2周工作时间不应少于76.0 h，其中包括1次/周的养老院出诊。GPT1培训学员每周有2.0 h由导师负责带教，一般是患者在学员诊室由学员独自接诊并做出诊疗意见后，再到导师诊室由导师重新诊疗一次，随后导师会对学员诊断和治疗中存在的问题进行反馈；其余时间学员一般可以独自接诊患者，出现自己不能解决的问题时随时向导师咨询。GPT2培训学员每周有1.5 h由导师负责带教，参加至少1.0 h诊所的教学活动，1.0～2.0 h的家庭用药随访，并不定期参加专科医生举办的教学讲座，每个单元至少参加2次2整天的RTPs集中学习。导师可以获得RTPs支付的不多的带教经费，可能还不如诊金收入高，Dandenong Superclinic的院长和另一名导师都认为诊所成为RACGP认可的培训基地更多的是一种社会责任，也是整体实力的体现，有利于扩大诊所的影响和提高声誉；作为全科医生指导教师同样如此，并且也是出于对教学工作的热爱。RACGP课程计划对全科医生教学能力的培养也有具体要求。

4 澳大利亚全科医生培训管理机构

澳大利亚全科医生培训由两个机构，即GPET和RVTS，根据RACGP制定的标准进行管理。GPET由澳大利亚政府成立于2001年[1]，旨在建立和管理被认可的全科医生培训体系，是澳大利亚最大的全科医生培训机构，提供AGPT，包括普通和乡村全科医生培训。RTPs是GPET下属的为某个地区提供教学和培训的管理机构，经费来源于GPET的拨款，每三年要接受GPET和RACGP再认定，目前全澳大利亚共有17个这样的机构。通常从每年4月份开始申请次年的AGPT培训职位，或在当年的晚些时候有第2次申请机会；申请分为3步：第1步是网上申请和资格审查，通过www.agpe.com.au进行；第2步是全国评估和排位；第3步是位置考虑和选择。2013年AGPT共有1 100个培训职位。RVTS仅提供边远地区或孤立社区的培训，主要采用结构式远程教育，包括以远程会议形式进行的每周教学单元、每年两次的教学工作会议以及远程督导、个性化培训建议等。RVTS于每年5月份开放申请次年的培训职位，参加培训人数较少，2013年RVTS共有22个培训职位。

5 澳大利亚全科医生培训体系带来的启示

澳大利亚有着规范的全科医生培训制度和完善的培训体系，许多方面值得我国借鉴和学习。

首先，应加强初级卫生保健体系建设，建立健全基层医院与大医院的双向转诊制度。笔者一行对澳大利亚住院医师和全科医生培训体系印象最为深刻的是澳大利亚全民医疗保险计划，这一计划使所有澳大利亚居民享有免费医疗和低廉的药品，与我国“看病难、看病贵”现象形成鲜明对比。澳大利亚全科医生具有相当高的社会地位和经济地位，与患者有着良好的关系，居民对全民医疗保健体系有相当高的满意度。澳大利亚全民医疗保险计划要求所有人初次就诊时只有看全科医生才能享有免费医疗，需要看专科医生时要由全科医生转诊，否则就不能享有免费医疗，这是澳大利亚全科医学发展的基础，也为全科医生培训体系建设提供了保障。因此，我国也应该加强初级卫生保健体系建设，增加中央和地方财政对医疗卫生的投入，建立健全基层医院与大医院的双向转诊制度。

其次，要建立健全激励机制，鼓励全科医生参加培训，去基层工作。澳大利亚的医生属于精英阶层，只有最优秀的学生才能进入医学院学习，而我国大批优秀医学毕业生流失到国外或进入其他高收入行业。在澳大利亚，完成全科医学职业培训的全科医生可以按专科医生注册而得到更多的收入，且RACGP通过补助(如住房补助、诊所补助等)和增加收入(提高诊疗费等)等方法鼓励全科医生去农村和边远地区行医。我国全科医生培训制度和住院医师培训制度尚不完善，应逐步建立健全全科医生培训制度和住院医师培训制度，提高全科医生从业数量和培训质量，使医疗服务向基层医院下沉，逐步提高医生待遇尤其是正在参加培训的医生的待遇，并关注其身心健康。此外，澳大利亚的全民医疗保险计划虽然对患者每次就诊应收取的费用有具体标准，但有经验的口碑好的医生可自行提高收费标准，超出全民医疗保险计划收费标准的费用部分由患者自己负担，医生只需要在患者就诊前进行告知即可。这种收费方式公开透明，也得到了患者认可。在澳大利亚，患者看病无需送“红包”，也无需送礼，这与澳大利亚具有保护医生和患者双方利益的健全的保健体系息息相关。我国应从制度上保证医生的合法收入，承认医生医术有差别，让医术精湛的优秀医生能够通过优质的医疗服务获得更高收入，这样才能鼓励医生不断提高其医疗技术水平，而无需通过多开检查项目、开大处方等来提高收入。

再次，应加强基层教学基地建设，全方面提高全科医生培训质量。目前我国卫生和计划生育委员会及北京市全科医学培训细则规定的全科医生培训时间为3年，其中基层教学实践基地培训时间为6～7个月[3]，且通常只在一个基地完成培训。对于这个问题，一方面要鼓励完成培训的全科医生真正到基层工作，提高基层医疗水平；另一方面，要有针对性地加强基层培训医生师资力量，提高教学水平，明确全科医生带教形式和内容的要求和指导原则，并建立健全激励机制，鼓励基层全科医生参与到全科医生培训中来。

2011年，我国颁布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[4]，该指导意见中明确指出：到2020年，我国将初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本建立全科医生与城乡居民比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。为保证该指导意见能落到实处，各级政府应充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性，逐步建立统一规范的全科医生培养制度，建立健全全科医生的激励机制和保障机制，积极稳妥地推进全科医生制度建设。

1 General practice：connecting the dots for students and junior doctors[EB/OL].(2012-06-22)[2013-04-26].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Membership/connectingthedots.pdf.

2 The RACGP Curriculum for Australian General Practice[EB/OL].(2011-02-07)[2013-04-26].http://curriculum.racgp.org.au/media/13228/racgp2011curriculum.pdf.

3 北京市卫生局.北京地区专科医师培训细则[M].2版.北京：中国协和医科大学出版社.2009：185-209.

4 国发〔2011〕23号.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[EB/OL].(2011-07-07)[2013-11-01].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.