动静脉内瘘成形术中肝素对髓过氧化物酶水平的影响研究

张坤英，颜炳丽，赵战云，赵 军

白细胞的聚集和激活在急慢性血管炎症疾病中起了非常重要的作用[1-2]。髓过氧化物酶(MPO)作为氧化应激的标志物之一，主要从激活的白细胞中，如循环中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞中释放。MPO不仅具有杀菌能力，还与动脉硬化、冠心病等慢性血管炎症疾病有密切关系[3-5]。肝素是一种酸性黏多糖，主要通过干扰凝血过程的若干环节发挥抗凝血和抗血栓的独特作用。已有研究显示，血液透析患者透析过程中应用肝素后会使MPO一过性升高[6]。为排除血液透析过程本身对MPO水平的影响，本研究在尿毒症患者动静脉内瘘成形术过程中弹丸式注入肝素以防血栓形成[7]，且假设活体内肝素全身用药可以释放血管壁固化的MPO，探讨尿毒症患者动静脉内瘘成形术过程中肝素的应用对血浆MPO水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2011年1月—2013年6月潍坊市人民医院血液透析中心首次行动静脉内瘘成形术的终末期肾病(ESRD)患者31例，其中男21例，女10例；平均年龄(52.6±11.8)岁。导致ESRD的原发病为：慢性肾小球肾炎9例，高血压肾小动脉硬化6例，间质性肾炎5例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例，病因不明者3例。入选标准：年龄18～80岁，病情稳定。排除标准：(1)采血前1个月内有急性炎症感染；(2)活动性自身免疫病、肝炎、肿瘤及血液病；(3)妊娠；(4)人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)阳性。

1.2 研究方法 本研究为横断面研究。患者均首次行动静脉内瘘成形术，术中将静脉游离截断后，弹丸式注入肝素60～80 U/kg以防血栓形成。分别收取患者注入肝素前及注入肝素后0.5、2.0 h的静脉血标本各 4 ml，其中 2 ml 置于乙二胺四乙酸抗凝管，2 ml 置于普通试管，以1 500 r/min低温离心 20 min， 离心半径13.5 cm，分别收集血浆和血清，置于-20 ℃冰箱保存待测。

1.3 观察指标及检测方法 观察动静脉内瘘成形术过程中注入肝素前及注入肝素后0.5、2.0 h时患者血浆MPO水平和血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。应用酶联免疫吸附试验 (ELISA 法)测定血浆 MPO 水平，试剂盒购自德国 Merck 中国分公司；应用免疫比浊法测定血清hs-CRP水平，试剂盒购自美国 Beck-man Coulter 公司。同时在潍坊市人民医院检验科采用常规方法检测血常规和血生化指标。

2 结果

2.1 手术过程中不同时间点血浆MPO水平 注入肝素前及注入肝素后0.5、2.0 h血浆MPO 水平比较，差异有统计学意义(F=11.654，P<0.05)。注入肝素后0.5 h血浆MPO水平高于注入肝素前，差异有统计学意义(P<0.05)；注入肝素后2.0 h血浆MPO水平与注入肝素前比较，差异无统计学差异(P>0.05)；注入肝素后2.0 h血浆MPO 水平低于注入肝素后0.5 h，差异有统计学意义(P<0.01，见图1)。

图1 手术过程中不同时间点血浆MPO水平的比较

Figure1 Comparison of plasma MPO levels during the arteriovenostomy surgery

2.2 手术过程中不同时间点血清hs-CRP水平 注入肝素前、注入肝素后0.5、2.0 h血清hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义(F=0.074，P>0.05，见图2)。

图2 手术过程中不同时间点血清hs-CRP水平的比较

Figure2 Comparison of serum hs-CRP levels during the arteriovenostomy surgery

3 讨论

本研究发现，尿毒症患者在动静脉内瘘成形术过程中弹丸式注入肝素0.5 h后血浆 MPO 水平升高，而注入肝素2.0 h后血浆MPO水平又有所下降，但血清hs-CRP水平在研究过程中无明显变化，提示肝素的应用对患者血浆MPO水平可能存在一定程度的影响。

MPO是一种有较强嗜血管壁活性的酶，能与内皮细胞膜的负电荷紧密结合并固定于内皮的外侧，与细胞外的基体蛋白如纤维黏连蛋白紧密结合，于血管壁内皮细胞下形成丰富的 MPO 存储库[8]。MPO通过促进动脉粥样硬化斑块内脂蛋白的氧化损伤内皮功能，降解细胞外基质从而影响动脉粥样硬化斑块的形成和稳定性[9-13]，是促进粒细胞激活，影响肌肉平滑肌和内皮细胞功能的重要物质。高水平 MPO 与心血管事件有明显的相关性，能够独立预测心血管事件的风险[14-16]。

肝素在血管性疾病中除了具有抗凝血作用以外，还具有抗感染作用。潜在的抗感染作用包括减少内皮细胞的激活，结合细胞因子，抑制血小板活化等[17-19]。研究发现，肝素可以明显阻止MPO与血管壁纤维连接蛋白和胶原蛋白的结合[20]，防止MPO在血管内皮外侧沉积。另外，体外研究发现，肝素可以阻止MPO结合到培育的内皮细胞和离体大鼠主动脉环上[8,10]。由于肝素带有负电荷，MPO 带有正电荷，在外源性肝素的刺激下，内皮细胞下的 MPO 迅速释放，从而可以逆转血管壁固化的MPO与血管壁的结合，动员血管腔隙MPO释放入血，导致血浆MPO水平一过性升高[21]。本研究结果与之一致。

有学者测定109例冠状动脉造影术患者注入肝素前、后血浆MPO水平变化，发现在给予肝素药丸后患者血浆MPO水平明显增加[20]。这与笔者以往的研究结果相似，即血液透析患者透析过程中应用肝素后血浆MPO水平会出现一过性升高，且不伴有弹性蛋白酶的升高，提示血液透析过程中MPO水平的升高不是来自中性粒细胞脱颗粒，可能来源于肝素的影响[6]。本研究中，注入肝素0.5 h后血浆 MPO 水平升高，而注入肝素2.0 h后血浆MPO水平又有所下降，考虑可能与研究中采用肝素弹丸式静脉注射，未持续追加用量以及肝素t1/2较短有关。

CRP 是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，血清t1/2为19.0 h，被认为是临床实践中最敏感的炎性指标之一。CRP与循环血中白细胞计数呈正相关，在炎性反应中起着积极作用，在感染、手术创伤等发生后几小时内即可出现升高。本研究中，为了排除血浆MPO水平的增加是由粒细胞脱颗粒的影响引起，因此同时测定了循环血中hs-CRP的水平，发现肝素处理后其水平无明显增加，提示给予肝素后血浆MPO水平的增加与粒细胞的激活或脱颗粒无关，可能与肝素介导的管壁固化的MPO的释放使得循环血中MPO水平增加有关。

综上所述，尿毒症患者动静脉内瘘成形术过程中血浆MPO水平可出现一过性增高，可能与肝素介导的血管腔隙MPO释放入血有关，其临床意义还有待于进一步研究。

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