蒙特利尔认知评估量表在老年人轻度认知功能障碍筛查中的截断值分层研究

张雪晴，曾 慧

英文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是目前国际公认的灵敏度和特异度较高的快速筛查轻度认知功能障碍(MCI)的专用评估工具，我国多位学者根据各地不同的文化背景、语言特色等对MoCA进行了适当的调适和修订。北京版MoCA(MoCA-BJ)是英文版MoCA引入我国后由王炜等[1]于2006年修订的版本，也是目前在国内运用最广泛的版本之一，在成都、广州、青岛、南京等地进行的MCI筛查应用中均取得较好效果，但各地区研究显示其信、效度及截断值不统一。国内外多项研究业已证明文化程度与认知功能间存在密切关系，运用MoCA-BJ筛查MCI时宜考虑研究对象的文化程度，尽管MoCA-BJ已有教育程度小于12年检测总分加1分的考虑，但我国老年人的文化程度较低，12年时间跨度过长，不足以体现文化程度对我国老年人认知功能的影响。本研究通过对MoCA-BJ得分和临床诊断结果进行比较，确定MoCA-BJ在长沙市社区不同文化程度老年人中MCI的截断值，为MoCA-BJ更精准、更快速地筛查老年人轻度认知功能障碍提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段随机整群抽样的方法，于2012年4—9月在长沙市5个区中抽取2个区(芙蓉区、岳麓区)，每个区抽取1个街道(韭菜园街道、望月湖街道)，每个街道抽取2个社区，最终将汤家岭社区、蓉园社区、湖中社区、湖东社区居民纳入研究。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)无明显听力、视力障碍者；(3)意识清晰、自愿参与本研究者。排除有严重躯体残疾、极度衰弱的老年人。最终入选1 764例老年人，其中男777例(44.0%)，女987例(56.0%)；年龄60～90岁，平均(61.9±6.9)岁；文化程度：文盲81例(4.6%)，小学489例(27.7%)，初中501例(28.4%)，高中或中专399例(22.6%)，大专132例(7.6%)，本科及以上162例(9.1%)。

1.2 研究工具

1.2.1 简易精神状态量表(MMSE) MMSE共30个条目，包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意力等方面的测试，不同文化程度人群的截断值为：文盲17分、小学20分、初中及以上24分。低于或等于截断值则为痴呆。

1.2.2 MoCA-BJ MoCA-BJ包括视空间执行能力、命名、记忆力、注意力、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力8个方面的认知评估，共计30分。

1.2.3 其他 受试者均经过MMSE和MoCA-BJ的测试，对于MMSE得分大于痴呆截断值的老年人，加测日常生活活动量表(ADL)14项(乘公共汽车、行走、做饭菜、做家务、吃药、吃饭、穿衣、梳头和刷牙等、洗衣、洗澡、购物、定时上厕所、打电话、处理自己的财务)和词语记忆。

1.3 评定方法 参照Petersen等[2]制定的诊断标准作为判定MCI的金标准：(1)排除其他可能引起脑功能障碍的疾病或精神心理状态疾病；(2)主诉有记忆力减退，时间超过3个月；(3)有记忆力减退的客观表现，经听觉词语记忆测查，延迟记忆得分为年龄和教育与之相匹配的对照组的1.5倍标准差以下；(4)MMSE检测≥24分；(5)日常生活活动能力无缺损，ADL 14项检测<18分；(6)排除患有血管性痴呆和阿尔兹海默病(AD)者。AD的判定参考美国国立神经病学(NINCDS/ADRDA)的诊断标准[1,3]并参照CT检查结果确定。

1.4 观察指标 分析MoCA-BJ筛查不同文化程度人群MCI的截断值：根据MoCA-BJ得分绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),以灵敏度和特异度对应的最大约登指数确定截断值；分析MoCA-BJ截断值筛查MCI的价值。

1.5 统计学方法 使用SPSS 16.0软件和Amos 7.0软件进行统计分析，采用ROC曲线对截断值的灵敏度、特异度筛查效果进行评价；进行Kappa一致性检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文盲受试者MCI截断值

2.1.1 MoCA-BJ筛查文盲受试者老年痴呆和MCI的截断值 当受试者为文盲时，MoCA-BJ筛查老年痴呆和MCI的ROC曲线下面积为0.952，面积标准误为0.029，用于筛查老年痴呆和MCI患者有统计学意义(P<0.01，见图1)。MoCA-BJ筛查老年期痴呆和MCI的最大约登指数为71.3%，灵敏度为81.8%，特异度为100.0%，对应的截断值为16.5分，取整数为17分(见表1)。

2.1.2 MoCA-BJ筛查文盲受试者正常老年人和MCI的截断值 当受试者为文盲时，MoCA-BJ筛查正常老年人和MCI的ROC曲线下面积为0.993，面积标准误为0.009，用于筛查正常老年人和MCI患者有统计学意义(P<0.01,见图2)。MoCA-BJ筛查正常老年人和MCI的最大约登指数为91.0%，灵敏度为91.0%，特异度为100.0%，对应的截断值为23分(见表2)。

2.2 小学文化程度受试者MCI截断值

2.2.1 MoCA-BJ区分小学文化程度受试者老年痴呆和MCI的截断值 当受试者为小学文化时，MoCA-BJ筛查老年痴呆和MCI的ROC曲线下面积为0.882，面积标准误为0.053，用于筛查老年痴呆和MCI患者有统计学意义(P<0.01，见图3)。此时MoCA-BJ筛查老年痴呆和MCI的最大约登指数为83.1%，灵敏度为100.0%，特异度为83.1%，对应的截断值为19.5分，取整数为20分(见表3)。

图1 MoCA-BJ筛查文盲受试者老年痴呆和MCI的ROC曲线

Figure1 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in illiterate subjects

表1 MoCA-BJ筛查文盲受试者老年痴呆和MCI的灵敏度、特异度和约登指数(%)

Table1 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in illiterate subjects

MoCA-BJ截断值(分)灵敏度特异度约登指数 80 1000001051000 53 53 1251000 105 1051351000 368 3681451000 526 5261501000 474 474165 818 1000713185 636 1000636200 409 1000409215 136 1000136230010000

2.2.2 MoCA-BJ筛查小学文化程度受试者正常老年人和MCI的截断值 当受试者为小学文化时，MoCA-BJ筛查正常老年人和MCI的ROC曲线下面积为0.990，面积标准误为0.006，筛查正常老年人和MCI患者有统计学意义(P<0.01，见图4)。此时MoCA-BJ筛查正常老年人和MCI的最大约登指数为90.3%，灵敏度为100.0%，特异度为90.3%，对应的截断值为23.5分，取整数为24分(见表4)。

图2 MoCA-BJ筛查文盲受试者正常老年人和MCI的ROC曲线

Figure2 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in illiterate subjects

表2 MoCA-BJ筛查文盲受试者正常老年人和MCI的灵敏度、特异度和约登指数(%)

Table2 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in illiterate subjects

MoCA-BJ截断值(分)灵敏度特异度约登指数1601000001751000 296 2961851000 519 5192001000 704 7042151000 896 896230 910 1000910245 600 1000600255 200 1000200265 100 1000100280010000

图3 MoCA-BJ筛查小学文化程度受试者老年痴呆和MCI的ROC曲线

Figure3 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in primary education subjects

表3 MoCA-BJ筛查小学文化程度受试者老年痴呆和MCI的灵敏度、特异度和约登指数(%)

Table3 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in primary education subjects

MoCA-BJ截断值(分)灵敏度特异度约登指数 40 100000 70 1000 13 13 1051000 39 39 1251000 78 78 1351000 117 1171451000 169 1691551000 221 2211651000 416 4161751000 494 4941851000 636 6361951000 831 831205 940 887 827215 480 987 467225 220 987 207235 15 987 02 250010000

图4 MoCA-BJ筛查小学文化程度受试者正常老年人和MCl的ROC曲线

Figure4 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in primary education subjects

2.3 初中及以上文化程度受试者MCI截断值

2.3.1 MoCA-BJ筛查初中及以上文化程度受试者老年痴呆和MCI的截断值 当受试者文化程度为初中及以上时，MoCA-BJ筛查老年痴呆和MCI的ROC曲线下面积为0.990，面积标准误为0.008，筛查老年痴呆和MCI患者有统计学意义(P<0.01，见图5)。此时MoCA-BJ筛查老年痴呆和MCI的最大约登指数为92.3%，灵敏度为97.8%，特异度为94.5%，对应的截断值为19.5分，取整数为20分(见表5)。

表4 MoCA-BJ筛查小学文化程度受试者正常老年人和MCl的灵敏度、特异度和约登指数(%)

Table4 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in primary education subjects

MoCA-BJ截断值(分)灵敏度特异度约登指数18010000 100019510004242205100025025021510005695692251000750750235100090390324580010008002552671000267265671000672800 10000

图5 MoCA-BJ筛查初中及以上文化程度受试者老年痴呆和MCI的ROC曲线

Figure5 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in secondary or higher education subjects

2.3.2 MoCA-BJ筛查初中及以上文化程度受试者正常老年人和MCI的截断值 当受试者文化程度为初中及以上时，MoCA-BJ筛查正常老年人和MCI的ROC曲线下面积为0.977，面积标准误为0.013，筛查正常老年人和MCI患者有统计学意义(P<0.01，见图6)。此时MoCA-BJ筛查正常老年人和MCI的最大约登指数为91.4%，灵敏度为94.5%，特异度为96.9%，对应的截断值为24.5分，取整数为25分(见表6)。

表5 MoCA-BJ筛查初中及以上文化程度受试者老年痴呆和MCI的灵敏度、特异度和约登指数(%)

Table5 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in secondary or higher education subjects

MoCA-BJ截断值(分)灵敏度特异度约登指数14010000 0 15510040401651000808017510001201201851000440440195978945923205871960831215729100072922554310005432352431000243245291000292600 10000

图6 MoCA-BJ筛查初中及以上文化程度受试者正常老年人和MCI的ROC曲线

Figure6 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in secondary or higher education subjects

2.4 MoCA-BJ截断值筛查MCI的价值 经神经内科医生根据金标准检测结果最终确诊MCI老年人287例，去除21例诊断为老年痴呆，余1 456例老年人认知功能正常，结果见表7。根据文盲受试者筛查MCI截断值为23分，小学文化程度受试者截断值为24分，初中及以上文化程度受试者截断值为25分对受试者采用MoCA-BJ进行MCI筛查，得出MoCA-BJ筛查MCI的灵敏度为87.1%(250/287)，特异度为94.2%(1 372/1 456)，阳性预测值为74.9%(250/334)，阴性预测值为78.1%(1 372/1 409)，正确率为92.5%(1 622/1 743)。进行Kappa一致性检验显示，观察符合率为0.925，机遇符合率为0.702，Kappa值为0.763，一致性较好。

表6 MoCA-BJ筛查初中以上文化程度受试者正常老年人和MCI的灵敏度、特异度和约登指数(%)

Table6 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in secondary or higher education subjects

MoCA-BJ截断值(分)灵敏度特异度约登指数20010000 0 21598626224822598646244823598678577124594596991425556210005622653151000315275192100019228511010001103000 10000

表7 MoCA-BJ截断值筛查MCI的价值(例)

3 讨论

Nasreddine等[4]采用英文版MoCA将26分作为截断值，筛查MCI的灵敏度和特异度分别是90%和87%。而Luis等[5]学者对美国东南部社区老年人使用英文版MoCA研究显示，当采用原版推荐的截断值26分时，MoCA的灵敏度为97%～100%，但特异度仅为35%，当把截断值降低到23分时，灵敏性和特异度分别为96%和95%，说明MoCA的测试结果在不同人群中的分布具有差异性。韩国学者Lee等[6]根据本国国民文化水平，使用22/23分的截断值，结果显示该MoCA-K量表具有89%的灵敏度和84%的特异性。故认为需要根据不同的种族和文化背景制定不同的截断值。

目前在国内对于MoCA-BJ的研究很多，但在截断值的确定方面，大部分研究都采用“一刀切”的方式，即所有老年人均采用同一个截断值[7]，或者局限于原版规定的受教育年限少于12年在测试总分上加1分。但我国老年人受教育程度参差不齐,这种方法并不能校正文化水平的误差，不适合我国的国情。因此，Yu等[8]学者在北京进行MCI筛查后认为，MoCA-BJ并不比MMSE具有更好的准确率，建议根据文化差异做相应修改。本研究结果认为，可根据不同文化程度的受试者确定相应的截断值，文盲(受教育程度<1年)时筛查MCI的范围是17～23分；文化程度为小学(1年≤受教育程度≤6年)时筛查MCI的范围是20～24分；文化程度为初中及以上(受教育程度>6年)时筛查MCI的范围是20～25分。以上结果较英文版MoCA受教育年限≤12年，测试结果加1分校正文化程度引起的偏倚更为合理。本研究将受试者的文化程度细分为文盲、小学、初中及以上，根据不同的文化程度使用不同的截断值进行筛查，结果显示灵敏度(87.1%)与特异度(94.2%)均较高，特别是特异度，高出国内很多同类研究。例如，易刚等[9]学者使用MoCA量表对成都市社区老年人进行了筛查后确定截断值为22分，未进行文化程度分层分析，其灵敏度较高，但特异度仅为26.7%。表明在实际应用中尽管使用该截断值能够发现几乎所有的MCI老年人，但容易把非MCI老年人误诊为MCI。本研究进行Kappa一致性检验显示，Kappa值为0.763，说明在排除老年痴呆患者后的人群中使用MoCA-BJ筛查MCI的结果与临床金标准一致性较好，可以根据此截断值(文盲受试者筛查MCI截断值为23分，小学文化程度受试者截断值为24分，初中及以上文化程度受试者截断值为25分)来筛查长沙市老年人的MCI。

随着我国人口快速老龄化、高龄化，老年痴呆的发病率逐年增加，为患者、家庭及社会均带来了巨大的压力。因此，对MCI患者实施早期筛查、早期干预，对延缓和阻止MCI患者向老年痴呆发展有着重大的意义。MoCA测试认知领域较全面、有理想的灵敏度及特异度、测试画面生动形象、时间合理，已经被越来越多的学者运用于MCI的筛查。本研究不足之处在于：(1)未选用长沙版MoCA，长沙版MoCA由靳慧等[10]在北京版的基础上根据长沙地区的语言习惯及文化特色修订而成，在血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)患者应用研究中有较好的信度和效度，以26/27分作为筛查VCI截断值(灵敏度为90.0%，特异度为70.6%)。但长沙版MoCA仅用于VCI患者，且未在社区人群中研究使用，其有效性还有待进一步验证，故本研究未选用长沙版MoCA而选择在我国应用较多的MocA-BJ。(2)未对长沙版MoCA与MoCA-BJ进行对比，且研究仅限于长沙地区。因此，今后将进行多中心研究比较多个版本MoCA筛查MCI的结果，为建立MoCA筛查MCI的全国常模提供参考依据。

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