澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——全科医生如何接诊有乳腺癌或卵巢癌家族史者

澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——全科医生如何接诊有乳腺癌或卵巢癌家族史者[J].中国全科医学，2014，17(26)：3044-3045.[www.chinagp.net]

1 病例简介

Peggy来就诊咨询：她今年35岁，有3个孩子。她的母亲在48岁时被确诊为乳腺癌，她的大姨也是死于乳腺癌，但她不知道其死亡年龄。虽然她的两个姐姐没有患乳腺癌，她还是担心自己有患病风险。她希望医生提供如何避免乳腺癌发生的建议。

2 问题及解答

2.1 具有乳腺癌家族史意味着什么？ 乳腺癌或卵巢癌的家族史包括无论父方或母方有1个或多个亲属患病。明显的家族聚集性揭示了乳腺癌或卵巢癌发病的基因源性。家族史越强，存在基因缺陷的机会越多。乳腺癌或卵巢癌家族史相关高危因素为：有多个患乳腺癌(男性或女性)或卵巢癌的亲属；亲属癌症发病年龄较早；亲属中乳腺癌和卵巢癌均有发病；有患双侧乳腺癌的亲属；德系犹太血统。

2.2 家族史对于乳腺癌发展的作用有多大？ 在西方国家，高达10%的乳腺癌患者归因于遗传易患性。癌症易患性具有常染色体显性遗传特点，呈不完全显性，意味着男女子代均可发病，并且家庭成员可以携带异常基因但并不发展成癌。

2.3 什么基因与乳腺癌相关？ 虽然还不清楚有多少乳腺癌基因存在，但约有5%的乳腺癌及卵巢癌与两种乳腺癌基因(BRCA1和BRCA2)密切相关。约有2%德系犹太妇女携带其中1种致病基因。

许多乳腺癌患者的家族成员表现出卵巢、结肠、前列腺以及其他癌症的易患性，这与遗传突变同样有关。下述人群更有可能携带突变基因：双侧乳腺癌患者，乳腺癌和其他上皮癌重复发生者，发病年龄较早者。

乳腺癌终身风险评价显示，约12%(120/1 000)的普通妇女会在其一生的某一阶段发展为乳腺癌；相比之下，那些携带有遗传突变基因BRCA1或BRCA2的妇女中约60%(600/1 000)会发展为乳腺癌，即那些携带有害遗传突变基因BRCA1或BRCA2的妇女患乳腺癌的风险比对照组高5倍。

卵巢癌终身风险评价显示，普通人群妇女中1.4%(14/1 000)将会发生卵巢癌，而那些发生BRCA1或BRCA2突变的妇女患卵巢癌的风险是15%～40%〔(150～400)/1 000〕。

大多数归因于基因突变的乳腺癌患者在65岁前发病；如果1名有很强早发乳腺癌家族史的妇女在65岁时仍未发病，提示其可能没有遗传这种突变基因。

2.4 全科医生怎样确定有乳腺癌家族史患者的风险值？ 如果在患者一级亲属中(母亲、姐妹或女儿)有50岁前患乳腺癌者，这名妇女患乳腺癌的风险将增加2倍以上；亲属患病年龄越小，其患病风险越大。

澳大利亚国家乳腺癌中心对乳腺癌的风险分类见表1，同时给出了每种分类的终身风险值，以及对具有这些风险的妇女相应的处理建议。

表1 乳腺癌风险分类

2.5 如何指导平均或稍高患病风险的妇女？ 此类妇女应该明确被告知90%以上不会患乳腺癌。50～69岁妇女应该每2年进行乳腺X线筛查。不推荐临床乳腺检查作为必要的筛查手段，无论鼓励或反对把临床乳腺检查作为筛查手段均没有临床证据支持。是否常规推荐自我乳腺检查是有争议的，因为有研究发现乳腺癌发病率的增长与此有关，实际上病死率也未下降。尽管如此，女性对其乳房健康应该持续关注，发现任何异常均应及时向其全科医生求助。

2.6 如何指导中等患病风险的妇女？ 要告知此类妇女70%～90%不会患乳腺癌。目前尚没有最佳的处置指南，尽管如此，这类妇女至少应该从年轻时就进行乳房X线检查，或基于个体化特点考虑增加X线检查次数。更多的建议要经过癌症专科医生和遗传学咨询评估后获得。同样，不推荐临床乳腺检查作为必要的筛查手段。

2.7 如何指导具有高患病风险的妇女？ 此类妇女中尽管50%～75%不会患乳腺癌，也要对其强调早期发现的重要性。此类妇女应由癌症专科医生制定个体化的包括下述内容的监测计划：定期行临床乳腺检查；每年进行1次乳腺X线检查，伴或不伴其他影像学检查；监测卵巢癌；推荐开始筛查的年龄受家族史方面的影响。尽管应基于个体情况决定，但医生普遍接受的是在其最近亲属诊断年龄的前5年开始筛查。当然，发现任何异常均应立即向她的全科医生求助。

要点总结

·在西方国家，10%的乳腺癌患者归因于遗传易患性。

·乳腺癌基因BRCA1和BRCA2与1%～2%乳腺癌患者有关。

·患双侧乳腺癌或乳腺癌和其他上皮癌合并发生或发病较早的妇女更易携带突变基因。

·如果有一级亲属(母亲、姐妹或女儿)50岁前患乳腺癌，其患乳腺癌的风险增加2倍以上；亲属患病年龄越小患病风险越大。

·当检查一位乳房较大女性时，可在肩下垫个枕头，让乳房充分暴露以利于检查外上象限。

·当为一个可疑乳腺肿物患者申请乳腺X线检查时，重点是提醒放射技师这是诊断目的检查而非普通筛查。

·约10%的妇女挤捏乳头会出现乳头溢液，面对一个乳头溢液的妇女，关键点是确定生理性还是病理性。有乳头溢液的妇女中年龄超过60岁、溢液为血性者易发展为癌。

·一些女性主诉乳腺痛，实际上可能是胸壁痛或Tietze综合征(肋软骨关节处疼痛)。

·一些主诉乳腺痛的女性经过2～3个月可自然缓解。

·许多乳腺癌患者的家族成员表现出卵巢、结肠、前列腺以及其他癌症的易患性，这也与遗传突变有关。