不同证型子宫内膜异位症与血清实验室指标相关性分析

魏 明，曹保利

子宫内膜异位症最常侵犯的部位是卵巢，是日趋增多的育龄妇女的常见病，有10%～15%的发病率，且有明显上升趋势。继发性痛经是最典型的临床症状，50%的患者合并不孕[1]。子宫内膜异位症属中医的血瘀证，中医药中西医结合在改善患者症状和体征,取得了很大的成效，同时能改善西药治疗的不良反应[2]。中药治疗原则是活血化瘀，本病进展与月经周期相关，中医治疗需结合患者的月经周期和不同证侯分证论治。本研究旨在探讨不同证型子宫内膜异位症与血清实验室指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 选择符合子宫内膜异位症西医诊断标准，同时符合中医痛经、癥瘕、不孕、月经不调其一的诊断，年龄在18～55岁的女性。排除病理证实或临床怀疑合并急性炎症以更年期症候群急慢性感染、肿瘤、免疫系统疾病、合并传染性疾病(如肝炎、结核等)、甲状腺功能异常、妊娠及前3个月接受激素等药物治疗的患者。

1.2 一般资料 选择天津市南开医院妇产科2012年9月—2013年10月因卵巢子宫内膜异位症行经腹腔镜或传统开腹手术的患者137例为研究对象，平均年龄为(35.0±4.1)岁；美国生殖医学协会子宫内膜异位症(r-AFS)分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期67例，Ⅳ期56例。术后病理均诊断为卵巢子宫内膜异位症。

1.3 诊断及辨证标准 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]的盆腔子宫内膜异位症的中医辨证标准、高等院校全国规范教材《中医妇科学》[4]、《中医妇科病证诊断疗效标准》[5]所制定的子宫内膜异位症的诊断标准及分型，包括气滞血瘀型、肾虚血瘀型、寒凝血瘀型、湿热血瘀型、痰瘀互结型和气虚血瘀型。

1.4 研究方法 参考黄兰媖[6]、王莹[7]研究自制临床信息采集表，所有患者在入院后根据临床信息采集表收集四诊信息等，结合中医辨证标准进行证型判定。次日清晨,空腹状态下抽取上肢静脉血,进行实验室检查包括血常规〔包括血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、大型血小板比例(LCR)、平均血小板体积(MPV)，通过ST2000i生自动血球计数仪分析〕、生化〔包括球蛋白(GLO)、肌酐(Cr)、磷(P)、尿素氮(BUN)、白球比(A/G)、C反应蛋白(CRP)，通过ADVIA2400生自动生化分析仪分析〕和肿瘤标记物〔糖类抗原125(CA125)，采用直接电化学发光法，试剂盒由西门子医学诊断产品上海有限公司提供〕。以上指标均由天津市南开医院生化室测定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。筛选变量的标准为P<0.1，根据临床参考值进行多项分类，多因素分析应用二值Logistic回归分析，采用Backward LR法筛选变量,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 子宫内膜异位症不同证型分布情况 137例患者中气滞血瘀型59例(43.1%),肾虚血瘀型42例(30.6%),寒凝血瘀型15例(10.9%),湿热血瘀型10例(7.3%),痰瘀互结型5例(3.9%),其他6例(4.4%)。

2.2 不同证型子宫内膜异位症与血清实验室指标相关性的多因素Logistic回归分析 选取样本比例≥10%的气滞血瘀型、肾虚血瘀型及寒凝血瘀型进行多因素Logistic 回归分析。以子宫内膜异位症的不同证型为因变量，以PLT、PCT、LCR、MPV、GLO、Cr、P、BUN、A/G、CRP、CA125为自变量(见表1)，多因素Logistic回归分析结果显示，PLT、P、CA125与气滞血瘀型子宫内膜异位症有回归关系(见表2)；P、CA125与肾虚血瘀型子宫内膜异位症有回归关系(见表3)；P、CA125与寒凝血瘀型子宫内膜异位症有回归关系(见表4)。

表1 不同证型子宫内膜异位症血清实验室指标影响因素的赋值

Table1 Assignment of various laboratory test parameters influencing factors fo subtypes of endometriosis classified according to the traditional Chinese medicine theory

变量赋值PLT(×109/L)1=≤200，2=>200～250，3=>250～300，4=>300PCT(%)1=≤0 2，2=>0 2～0 3，3=>0 3～0 4，4=>0 4LCR(%)1=≤21，2=>21～27，3=>27～33，4=>33MPV(fl)1=≤9 5，2=9 6～10 5，3=10 6～11 5，4=≥11 6GLO(g/L)1=≤25，2=>25～30，3=>30～35，4=>35Cr(μmol/L)1=≤38，2=>38～46，3=>46～54，4=>54P(mmol/L)1=≤0 97，2=0 98～1 17，3=1 18～1 37，4=≥1 38BUN(mmol/L)1=≤3 0，2=3 1～4 4，3=4 5～5 8，4=≥5 9A/G(%)1=≤1 3，2=1 4～1 6，3=1 7～1 9，4=≥2 0CRP(mg/L)1=≤3，2=>3～5，3=>5～7，4=>7CA125(ng/ml)1=≤15，2=>15～30，3=>30～45，4=>45

注：PLT=血小板计数，PCT=血小板压积，LCR=大型血小板比例，MPV=平均血小板体积，GLO=球蛋白，Cr=肌酐，P=磷，BUN=尿素氮，A/G=白球比，CRP=C反应蛋白，CA125=糖类抗原125

表2 气滞血瘀型子宫内膜异位症与血清实验室指标相关性的多因素Logistic 回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the Qi stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

变量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIPLT 2 3350 1134 27010 039 10 332 (8 281，12 890)P-2 4830 1253 91810 048 0 084(0 065，0 107)CA125 4 6770 2324 06310 044107 414(9 226，22 920)常数项-4 9000 2872 91710 088--

表3 肾虚血瘀型子宫内膜异位症与血清实验室指标相关性的多因素Logistic 回归分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the kidney vacuity-related blood stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

变量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIP-2 6620 1264 46610 035 0 070 (0 043， 0 089) CA125 4 7400 2314 19710 041114 423(72 977，179 469)常数项-3 4150 2342 13410 144--

表4 寒凝血瘀型子宫内膜异位症与血清实验室指标相关性的多因素Logistic 回归分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the congealing cold-related blood stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

变量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIP-1 9140 0934 27210 0390 148 (0 123，1 732) CA125 3 4400 1704 08510 04331 179(22 340，43 537)常数项 3 7470 3491 15510 282--

3 讨论

中医将子宫内膜异位症定为血瘀证已得到大家的公认，而导致瘀血形成的原因，又有虚实寒热的不同。外邪入侵、情致内伤或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，冲任损伤，气血失和，血液离经，瘀血形成，留结于下腹而发病。瘀血阻滞，脉络不通，则见痛经；瘀积日久，形成癥瘕；疲血内停,冲任阻滞,两精不能结合，故不孕；瘀血不去，胞宫藏湾功能失常,或淋漓不断,或暴下不止,故成崩漏，因而月经量多或经期延长。辨证论治是从整体性出发，对个体疾病状态下特征的描述以及对疾病内在规律变化的概括，诸多医家在此基础上将子宫内膜异位症分有气滞血疲、肾虚血疲、寒凝血疲、痰瘀互结等不同的证型[4]。

本研究中寒凝血瘀患者所占比例为第三位，小于黄兰媖[6]的研究结果，可能因为样本量不足导致证型偏失，也或与患者均为住院手术治疗者，病情反复,病程较长，寒为阴邪,易伤阳气,故寒凝血瘀者阳气衰退有关。

血小板相关的指标(包括PLT、PCT、LCR和MPV)中，PLT进入Logistic回归模型，与气滞血瘀型的子宫内膜异位症相关，可能与瘀血不去，胞宫藏湾功能失常,或淋漓不断,或暴下不止,故成崩漏，月经量多或经期延长有关；P进入气滞血瘀型、肾虚血瘀型、寒凝血瘀型的Logistical回归模型,与之呈负相关。但两者临床中研究尚不多，缺少文献支持。同时部分指标如氧化相关指标总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)虽未通过筛选，但有研究表明，其与子宫内膜异位症相关联[8]，因此需要扩大样本量进一步研究。肾功能(包括Cr和BUN)在不同证型子宫内膜异位症中均未进入回归模型。

子宫内膜异位症患者本身可能存在磷代谢的异常改变,卢邦春等[9]研究表明，子宫内膜异位症患者的血清P、钙水平均显著低于相应年龄段的对照组。激素治疗前血钙含量与对照组无差异，而血P含量比较有差异。尤其当该类患者进行抗雌激素的临床药物治疗，导致类似绝经后的低雌激素状态时，子宫内膜异位症患者由于雌激素分泌不足，抑制甲状旁腺的分泌，导致肾脏维生素D活化功能障碍和1，25二羟维生素D分泌减少，最终血P水平下降。因此临床应用促性腺激素释放激素类似物治疗时，应注重P的补充。P代谢与子宫内膜异位症证型的关系在中医临床中研究较少，缺少文献支持，具体机制需进一步研究[10]。

CA125存在于间皮细胞组织、苗勒管上皮以及其衍生物发生的肿瘤中,是一种高分子量糖蛋白,正常组织细胞内有极少量或者无，但在一些恶性疾病患者如卵巢癌等患者体内会大量分泌，且释放入血液[11]。血清CA125是临床中能较为有效地反应内膜异位的因子，在子宫内膜异位症的诊断中有较高的特异性，但敏感度较低，故在诊断轻度子宫内膜异位症中有一定局限性。目前的研究一致认为，CA125测定在监测疾病复发方面较诊断更有价值[12]。

CRP主要在IL-6调节下由肝细胞合成，是补体经典途径强效激活物，并诱导中性粒细胞和单核吞噬细胞释放炎性递质。有研究表明，轻中度子宫内膜异位症患者血清白介素6(IL-6)水平明显高于正常人[13]。Abräo等[14]研究表明，Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者在增生期血清CRP水平明显高于正常人。但Prayudhana等[15]研究表明，子宫内膜异位症患者血清CRP水平高于非子宫内膜异位症患者，但没有统计学意义。但本研究显示CRP与各证型没有相关性，可能由于样本量国小，有待进一步研究。

综上所述，不同证型的子宫内膜异位症可出现血清实验室指标的异常改变,应加强相应指标的监测。并建议开展前瞻性和大样本的临床研究,为指导不同证型的子宫内膜异位症的临床治疗工作提供依据。

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