新型隐球菌性脑膜炎发病相关危险因素的前瞻性巢式病例对照研究

江顺福，曹铭华，曹 玮，吴明超，朱 殊

新型隐球菌性脑膜炎(cryptococcus neoformans meningitis，CM)是神经系统最常见的真菌感染之一，大多发生在全身免疫功能低下的患者中[1]。其病原体为新型隐球菌，为条件致病菌，主要由呼吸道吸入，进而引起肺部感染，最后流经血液散播到患者的全身各个器官。由于治疗费用较昂贵，容易复发，且治疗持续时间久等原因致使患者致残率不断上升，甚至有部分患者因为颅内高压这一并发症而死亡。研究表明，全球每年约有一百万隐球菌性脑膜炎病例，其中有62.5%的病例发生死亡[2]。新型隐球菌性脑膜炎起病比较急，容易与许多疾病发生误诊，如结核性脑膜炎[3]。因此我们需要找出与它有关的危险因素进行管理，从而预防疾病的产生，减少疾病带来的巨大危害。目前国内罕见利用前瞻性巢式病例对照研究方法探索其有关危险因素的研究，因此本研究拟采用这种方法探究新型隐球菌性脑膜炎发病的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用分层随机抽样的方法确定研究对象：(1)按照地理位置分层从我市抽取2个县1个区；(2)再从这3个地区按照比例各分别抽取2个村或社区的居民作为本研究对象。入组条件：(1)经脑脊液临床诊断确定没有感染新型隐球菌；(2)既往也没有感染过新型隐球菌；(3)排除合并有严重危害生命的疾病。最终确定纳入随访研究的居民共计8 348人。

1.2 研究方法 采用前瞻性巢式病例对照研究的方法进行研究。于2011年7月—2013年7月，将符合入选条件的8 348人作为一个队列，进行为期两年的随访。

1.2.1 资料收集 调查人员经过专门的培训，考察合格后方能开始调查。

1.2.2 随访内容 (1)流行病学资料：包括一般人口学特征，主要涉及性别、年龄、文化程度、单身、无业、生活工作环境、病史等；(2)脑脊液检查：对有患新型隐球菌性脑膜炎可疑症状的患者抽取少量脑脊液进行检测，以检测是否有新型隐球菌存在，如有则终止随访。

1.2.3 病例选定 在随访过程中，根据新发新型隐球菌性脑膜炎病例进行1∶1的配对，具体方法为：当确定1个病例后，就从该随访队列中按照“性别相同、年龄±3岁”的1∶1配对原则，选择1名非新型隐球菌性脑膜炎病例作为对照组。

1.3 统计学方法 将所有数据经Epidata 3.1统计软件建立数据库，双录入并进行逻辑核对，导入SPSS 17.0统计软件进行分析。非正态分布的计量资料以中位数表示，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；对单因素分析有统计学意义的因素采用条件logistic回归模型逐步筛选出可能导致疾病发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 截止到2013年7月底，在随访的队列人群中共发现新发新型隐球菌性脑膜炎病例63人(病例组)，其中男38人，女25人；年龄5～64岁，中位年龄39.5岁。按照匹配原则共选取同队列中的非新型隐球菌性脑膜炎对照63人，其中男38例，女25例；年龄4～67岁，中位年龄38.7岁。

2.2 单因素条件logistic回归分析 经1∶1匹配资料的单因素分析，文化程度、单身、无业、接触过鸽子等鸟粪便、糖尿病、艾滋病、接触过死动物几个因素进入回归方程(P<0.05)。单身、无业、接触过鸽子等鸟粪便、糖尿病、艾滋病、接触过死动物均为新型隐球菌性脑膜炎发病的危险因素(OR值分别为4.33、6.00、13.00、5.50、5.00、3.67，P<0.05)，文化程度为新型隐球菌性脑膜炎的保护因素(OR=0.29，P<0.05，见表1)。

表1 新型隐球菌性脑膜炎危险因素的单因素回归分析

2.3 多因素条件logistic回归分析 单因素分析时，因受到混杂因素的影响，各个因素的独立效应没有完全显示出来，因受到混杂因素的影响效应变大或变小。多因素的条件logistic分析时，将是否患新型隐球菌性脑膜炎作为二分类的因变量，将文化程度、单身、无业、接触过鸽子等鸟粪便、糖尿病、艾滋病、接触过死动物作为自变量，然后采用逐步筛选法进行分析。其中单身(OR=1.308)、无业(OR=1.032)、糖尿病(OR=2.050)、艾滋病(OR=3.870)、接触过鸽子等鸟粪便(OR=3.082)、接触过死动物(OR=2.812)为新型隐球菌性脑膜炎发病的危险因素；文化程度(OR=0.908)为保护因素(P<0.05，见表2)。

表2 新型隐球菌性脑膜炎影响因素的多因素回归分析

3 讨论

新型隐球菌性脑膜炎是一种亚急性或者慢性的脑膜炎，其病原体为新型隐球菌，该菌呈圆形或卵圆形，其外围有肥厚的荚膜，直径为4～20 μm，广泛存在于自然界，土壤、腐烂的水果、草地、蜂巢、鸽粪等均可以分离出该病原体。新型隐球菌性脑膜炎的发病机制为：人通过呼吸道吸入后产生一种破坏肺泡中表面活性物质的胞外磷脂酶B，机体受到感染后就会引起肺组织的物理特性的改变，从而形成肺部病灶，最后经过血行传播扩散到中枢神经系统，也可以通过皮肤黏膜或者是肠道受到污染而播散。实验室利用患者的脑脊液进行检测，就可以发现大量的隐球菌，这是临床诊断新型隐球菌性脑膜炎最主要的方法。该疾病对人的健康影响非常大，严重损害患者的健康和生命，而且发病具有隐袭、易误诊等特点，治疗费用也比较昂贵，疗程长，易复发。目前针对该疾病最主要的措施就是预防疾病的发生，预防最首要的任务就是找出最有可能的危险因素。目前研究均显示，艾滋病发病率呈上升趋势，糖皮质激素及免疫抑制剂等药物增多，新型隐球菌性脑膜炎发病率也呈上升趋势[4]。近年来，在我国也有不少艾滋病伴发新型隐球菌性脑膜炎的报道[5]。

本研究利用前瞻性巢式病例对照研究探讨新型隐球菌性脑膜炎发病的相关危险因素。结果显示，文化程度、单身、无业、接触过鸽子等鸟粪便、糖尿病、艾滋病、接触过死动物几个因素进入回归方程，单身(OR=1.308)、无业(OR=1.032)、糖尿病(OR=2.050)、艾滋病(OR=3.870)、接触过鸽子等鸟粪便(OR=3.082)、接触过死动物(OR=2.812)为新型隐球菌性脑膜炎发病的相关危险因素。结果提示我们：(1)患有糖尿病和艾滋病会导致患新型隐球菌性脑膜炎的几率增加，可能是因为患这些疾病需要长期服用药物，如免疫抑制剂、广谱抗菌药等，长期服用就会导致机体的免疫功能低下，从而新型隐球菌就会趁机进入机体，引起机体感染，这与有关研究结果相同[6]。(2)接触过鸽子等鸟粪便、死动物等可能引起该病的发生，原因可能是这些物质作为较好的中间宿主，病原体容易增殖，一旦与人接触，就可以引起人的传播，这与有关研究有相同的结果[7]。(3)单身、无业者更可能患新型隐球菌性脑膜炎，可能是因为单身时对自己的照顾比较欠缺，导致感染的机会就增多了，也有可能是因为很多是学生，在学校流动人口较多，传播的机会也相对增多。而无业者多可能是文化教育水平不高，对健康方面的注意程度相对较弱，再加上平时没有工作就会接触很多不同的地方，接触病原体的机会也会相对增多。另外研究结果还显示，文化程度(OR=0.908)是新型隐球菌性脑膜炎的保护因素，可能是接受过良好教育的患者或患者家长是该病的保护因素，这与结核病有相似的结果[8]。

综上所述，通过前瞻性巢式病例对照研究发现，单身、无业、接触过鸽子等鸟粪便、糖尿病、艾滋病、接触过死动物是新型隐球菌性脑膜炎发病的相关危险因素，临床上应予以重视，对这些因素应采取防患于未然的措施。

1 Yang Y, Sang J,Pan W,et al.Cryptococcal meningitis in patients with autoimmune hemolytic anemia[J].Mycopathologia,2014,178(1-2):63-70.

2 Tangwattanachuleeporn M, Somparn P, Poolpol K, et al.Prevalence and antifungal susceptibility of cryptococcus neoformans isolated from pigeon excreta in Chon Buri Province,Eastern Thailand[J].Med Mycol J,2013,54(3):303-307.

3 Hasimotoe Souza LK, Costa CR, Fernandes Ode F,et al.Clinical and microbiological features of cryptococcal meningitis[J].Rev Soc Bras Med Trop, 2013,46(3):343-347.

4 Singh U, Aditi, Aneja P,et al.Cryptococcal meningitis associated with tuberculosis in HIV infected patients[J].Indian J Tuberc, 2013,60(3):180-183.

5 Xu CY, Zhu HM, Wu JH, et al.Increased permeability of blood-brain barrier is mediated by serine protease during Cryptococcus meningitis[J].J Int Med Res, 2014,42(1):85-92.

6 Chaiwarith R,Vongsanim S,Supparatpinyo K.Cryptococcal meningitis in HIV-infected patients at Chiang Mai University Hospital: A retrospective study[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2014,45(3):636-646.

7 Mora DJ, da Cunha Colombo ER, Ferreira-Paim K,et al.Clinical, epidemiological and outcome features of patients with cryptococcosis in Uberaba, Minas Gerais, Brazil[J].Mycopathologia,173(5-6):321-327.

8 Mdodo R, Brown K, Omonge E, et al.The prevalence, clinical features, risk factors and outcome associated with cryptococcal meningitis in HIV positive patients in Kenya[J].East Afr Med J, 2010,87(12):481-487.