标准化病人模拟质量的现状分析

陶领伟，林 平，仰曙芬，李 玲，赵振娟，高学琴，韩永奎，李 苹

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

近年来医学教育者越来越强调对医学生的临床技能进行有效地培训及评价，应用标准化病人(Standardized Patient，SP)进行客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)成为评价医学生临床技能的一种首选方法[1]，目前各院校多采用相关专家的主观评价或教师考核的方式，从教育者的角度对SP的模拟质量进行评价[2-3]，而学生是临床实际操作者，学生也应成为评价SP模拟质量的重要评价主体。因此，本研究应用研究者前期开发的标准化病人模拟质量评价量表(simulated quality of standardized patient scale,SQSPS)，对某医科大学三所教学医院的598名参加OSCE的医学生进行调查，以测量SP的模拟质量现状，为进一步提高SP的模拟质量提供借鉴。

一、对象与方法

1.调查对象。2013年4月至6月，采用目的抽样的方法，对哈尔滨市某医科大学3所教学医院的临床、护理、麻醉专业参加OSCE的598名学生进行调查，被评价者为43名SP(包括24名职业SP，13名学生SP，6名教师SP)。其中有65名2009级护理本科生在两次OSCE中分别评价了不同的SP，故对其进行了两次的问卷发放，所以最终共发放问卷663份，回收661份，有效问卷649份，有效问卷回收率为97.9%。

2．调查工具。调查工具包括两部分：(1)评价者(学生)的一般资料表。(2)标准化病人模拟质量评价量表(SQSPS)：此量表为研究者前期开发。SQSPS的Cronbach’s系数为0.928，内容效度为0.921，效标效度为0.763，探索性因子分析的因子累积贡献率为60.826%,验证性因子分析卡方值/自由度(2/df)为2.971，近似误差均方根(RMSEA)为0.055，拟合优度指数(GFI)为0.935。SQSPS由3个维度20个条目组成，即模拟能力(10个条目)、模拟态度(5个条目)、遵守问答规则(5个条目)，采用Likert 5分制法，量表总分为所有条目得分之和，得分范围20-100分，得分越高，表明SP的模拟质量越好。

3．统计学方法。将数据导入SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料采用频数、百分比进行统计描述，计量资料采用均数和标准差进行统计描述，采用独立样本t检验和单因素方差分析进行统计推断。

二、结 果

1.SP的SQSPS总体得分及各维度的得分情况。SP的SQSPS总体得分范围在38-100分之间，SP模拟质量的总体得分平均值为90.15(90.15%)，标准差为10.01，在各维度中，“模拟态度”得分率最高，“模拟能力”得分率最低(见表1)。

表1 SP模拟质量的总分和各维度得分

2.SP模拟质量得分较高的前5项与得分较低的后5项。结果如下(见表2、表3)。

表2 SP模拟质量得分较高的前5项

表3 SP模拟质量得分较低的后5项

3.不同类型SP之间的得分比较。对不同类型SP之间的得分进行单因素方差分析(见表4)。

表4 不同类型SP之间的得分比较

4.不同专业的学生对SP的评分比较。应用独立样本t检验和单因素方差分析，将不同专业的学生对SP的评分进行比较(见表5)。

表5 不同专业的学生对SP的评分比较

三、讨 论

1.SP的整体模拟质量处于较高水平。由表1可知，SP的模拟质量整体上处于较高水平，能够有效地配合临床技能的教学工作与考核工作。在各维度的得分率中，“模拟态度”得分率最高，表明在模拟过程中，SP对待自身的本职工作，态度认真负责、充满热情，受到了学生们的肯定。得分最高的前3项条目(见表2中的1、2、3项)均属于“模拟态度”维度。“模拟能力”得分率最低，表明SP在病例模拟的真实性方面还有待进一步的提高，得分最低的5项条目(见表3)均属于“模拟能力”维度。分析表3中的条目可知，SP在病人的心理状况模拟、表情和躯体反应模拟、外形模拟等方面最为欠缺，这与Gormley的研究结果相一致[4]。因此，今后应重点培训SP的表情模拟与躯体反应模拟[5]，还要加强SP对真实病人心理和情绪方面的模拟,从而更好地考核和训练学生的临床技能。

2.不同类型的SP均能有效地胜任模拟病人的工作。由表4可知，不同类型SP的SQSPS得分之间没有统计学差异，可以认为职业SP、学生SP和教师SP的模拟质量是相同的，三种类型的SP均能有效地胜任模拟病人的工作。分析原因，学校依据SP的招募条件进行严格筛选，然后选取经验丰富的培训教师对SP进行培训，经过反复的模拟演练，三种类型SP的模拟质量都处于较高水平，并且没有显著差异，表明通过规范化培训，能够确保SP的模拟质量，使其有效地胜任模拟病人的工作。因此，今后医学院校可以应用多种类型的SP进行临床技能考核与教学工作，从而克服教育经费短缺、人力资源不足等问题，进而建立起符合我国国情的多种类型SP的应用与管理体系。

3.学生对SP模拟质量的评价受多方面因素的影响。由表5可知，学生对SP模拟质量的评分，受到多方面因素的影响。例如，临床专业学生更加关注SP对疾病的各种临床表现与体征的模拟，而护理专业学生不仅关注SP对疾病本身的模拟，还关注SP的模拟态度，关注的侧重点不同，因而导致学生对SP的评价出现差异。学生的亲友患过本病，则学生与真实病人有着长期的接触，更容易发现SP在模拟过程中的不足，因而此类学生对SP的评分会较低。学生对疾病知识的了解程度低，其考试成绩较差，从而产生负性情绪，而这种负性情绪可能会影响到学生对SP的评分。因此，学校应客观地对待学生的评分结果，应从多个评价主体的角度对SP进行多元化的评价。

[1]Hauer K E,Chou C L,Souza K H,et al.Impact of an In-Person Versus Web-Based Practice Standardized Patient Examination on Student Performance on a Subsequent High-Stakes Standardized Patient Examination[J].Teaching & Learning in Medicine,2009,21(4):284-290.

[2]Park W B,Lee S A,Kim E A,et al.Evaluation using simulated students for reliability of multiple standardized-patients scoring in clinical performance examinations[J].Medical Teacher,2007,29(9/10):978-980.

[3]付 滨,孟 琳.标准化病人质量控制与标准化[J].中国高等医学教育,2009(11):79-80.

[4]Gormley G,Sterling M,Menary A, et al.Keeping it real! Enhancing realism in standardised patient OSCE stations[J].The Clinical Teacher,2012,9(6):382-386.

[5]于 跃,杨善兵,王志农.学生标准化病人的培训[J].中国高等医学教育,2009(8):92-93.