难治性腹水患者腹部置管放水治疗的护理

李永萍，何文杰，王振杰，冀艳佳

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

难治性腹水亦称顽固性腹水，即应用严格钠水控制即充分使用利尿剂后经过一定时间无明显疗效者，或者治疗腹穿放腹水后很快复发，是肝硬化、肝癌、胆管癌等慢性疾病末期常出现的并发症[1]。临床治疗上多采用腹穿治疗放水，但会很快复发，需要重复穿刺放水，病人痛苦大，耐受性差不愿意接受，且只适用于住院病人。对于需要在家里休养的病人极不方便，对此，我们采取了腹部置管放水治疗的方法，将腹穿导管埋于腹中，不需要反复穿刺，定时放水，此法减轻了病人因反复腹腔穿刺带来的痛苦，减轻了长期大量腹水引起的腹胀、食欲不振等一系列症状，使病人能正常进食正常生活，转化不良心境，提高了生活质量，使之感到生存的希望，同时也为家庭护理提供了便利。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例病人为我院2010～2012年收治的难治性腹水患者，男11例，女19例，年龄45～78岁，其中肝硬化失代偿期并2型糖尿病者15例，胆囊胆管癌8例，肝癌晚期7例，病程3～5年，腹水最深者深达15cm。

1.2 置管方法

材料:选择一次性腹穿包1个(内有中心静脉导管)，一次性抗反引流袋1个，无菌敷贴，肝素帽1个，2%利多卡因1支。

方法：患者取仰卧位或侧卧位，暴露腹部，以脐与耻骨连线中点或脐与髂前上棘连线之外1/3处或在超声定位下，医生选择好穿刺部位，局部皮肤常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉，铺无菌孔巾，操作者戴无菌手套，用穿刺针刺入腹腔，当针峰抵触感突然消失有液体流出或用注射器回抽见腹水后送入导丝，确定导丝进入腹腔后，拔去穿刺针，将腹穿导管沿导丝插入腹腔，逐渐向皮内推进达预定长度，导管插入足够长度后，调整导管位置，末端连接一次性抗反引流袋放出腹水，将导管用丝线缝1～2针固定在皮肤上，调整导管位置，用无菌敷贴贴服于穿刺部位行无菌包扎。可用浓度为12.5～25.0U/mL肝素稀释液5mL正压封管防止导管凝固堵塞，

2 结果

治疗前后临床表现变化：经腹腔置管引流治疗后，乏力减轻，疼痛或不适缓解，尿色变清，食欲及黄疸均有不同程度改善。86.66%(26例)患者腹胀明显减轻，腹围下降，呼吸循环功能有所改善，并且腹水减少一半左右可持续一周以上。另有13.33%(4例)患者虽症状有所改善，但持续时间短，均不及一周时间。治疗前后血钠、尿钠/尿钾比较:由表1可见，治疗后血钠有明显增高，尿钠/尿钾也显著增加，差异有显著性。治疗前后AST、ALT及ALB的变化:经治疗一个星期后，谷草转氨酶和谷丙转氨酶变化明显。表明腹腔置管引流可以有效地增强肝功能，退黄，降低转氨酶[3]。

表1 腹水患者治疗前后血钠，尿钠/尿钾，肝功能变化比较

3 护理措施

3.1 置管放水治疗前护理

任何原因造成的难治性腹水患者都会因长期大量腹水反复穿刺放水而产生不良情绪，导致悲观失望，焦虑等心理，故在放水治疗前应评估病人及家属的心理状态，向病人及家属讲解腹部置管放水治疗的目的、优点、意义、不良反应及家庭护理时须注意的事项，对心存疑虑紧张的病人，要热情疏导，稳定情绪，请穿刺置管成功的病人现身说法，通过眼见耳闻，树立患者战胜疾病的信心，减轻痛苦，回归正常生活。

3.2 置管放水治疗时的护理

处置室在穿刺前关好门窗，严格紫外线空气消毒30min，调节室温18～20℃，嘱病人排尿后取仰卧或侧坐位，避免剧烈咳嗽及深呼吸，精神放松，操作者要严格执行无菌技术操作，动作轻柔，一次成功，医护配合要密切。放水时要严密观察患者神智，面色，生命体征的变化，如出现面色苍白出冷汗，呼吸困难，应立即停止操作，做好抢救准备。

3.3 置管放水治疗后的护理

密切观察病情变化观察患者神志、面色、呼吸、血压、心率和心律等生命体征和腹部体征的变化，观察患者胸闷、呼吸困难、腹胀有无改善，尤其要听取患者的主诉，及早发现各种并发症。观察监测体温，及早发现感染。观察引流出的腹水的量、颜色、性状。放腹水的最大量不超过3000mL，避免患者血容量、内环境过剧变化。另外必须扩容，否则影响循环，腹水生成更快，促进肝肾综合征和稀释性低钠血症。

3.4 引流管的护理

①妥善固定导管：中心静脉导管较纤细柔软，容易脱出，在穿刺点周围5cm×5cm的腹壁皮肤上用无菌棉质敷料胶贴覆盖创口，妥善固定，防止脱出。本组30例留置中心静脉导管者均未发生导管脱出。②预防感染：观察穿刺处皮肤有无渗血渗液，局部有无红肿痛，每日更换棉质敷料贴， 如有渗出立即更换， 有研究表明[3]用透明敷料比绵质敷料更易导致感

染。穿刺点及周围皮肤用碘伏消毒，保持置管周围皮肤清洁干燥，操作过程中严格遵守无菌原则。本组患者按上述方法严格换药，穿刺点无炎症反应发生。③保持导管通畅：因导管直径仅为1.7mm，易被积液中的纤维素堵塞。管口连接肝素帽，以生理盐水5mL冲管，每日1次。做好床边交接班，每次评估中心静脉导管有无滑出，本组患者无1例出现导管堵塞情况。

3.5 出院指导

患者置管期间一般活动不受限，但最好健侧卧位，可以离床活动，保护好导管周围皮肤，避免潮湿，置管治疗期间禁止淋浴。出汗多导致胶贴不牢应及时让医护人员更换，使导管固定完好[2]。

4 注意事项

1)每日放水一次，每次不超过3000mL。2)放水的同时注意观察病人的反应，监测病人的血压，以防因腹内压下降而引起休克。3)保持局部皮肤清洁干燥。如有腹水从穿刺的针眼处外渗，可选用吸水性较强的纯棉毛巾缝制一个厚毛巾垫垫于腹部，防止污染衣裤，并及时更换敷料，防止伤口感染。 4)放液过程中腹水流出不畅时，可用30mL注射器直接抽吸腹水，或用生理盐水少量注入管内，以检查管道是否通畅；可嘱病人适当更换体位，用手在病人腹部加压，以助流出通畅。

5 讨论

应用中心静脉导管为难治性腹水患者置管放水治疗，创伤小、不需反复穿刺，并可避免因多次穿刺而引起疼痛和感染。病人置管期间无明显不适症状。导管可间断或持续引流，提高引流效果。置管后患者一般活动不受限制，提高了其舒适度，夜间睡眠亦无明显影响。中心静脉导管可较长时间留置，护士应加强留置导管的护理，严格掌握无菌操作，保证导管的固定与通畅，预防感染，是整个护理中的关键。

[1]陈文彬主编.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2006，587

[2]季晓昕，骆成玉.肝硬化晚期顽固性腹水的外科治疗进展[J].临床外科杂志，2004，12(6)：374-3755

[3]赖江明.双腔深静脉留置胸腔闭式引流效果观察[J].护理学杂志，2001，16(5)：296