雷米普利与美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭临床观察

胡京光

(郏县人民医院 心内科，河南 郏县 467100)

心力衰竭是心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组综合征,是大多数心脏疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因[1]。神经内分泌过度激活是其发生发展的重要病理生理学基础[2]。大规模研究显示：血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting eanzyme inhibitor，ACEI)和β肾上腺能受体阻滞剂(β-adrenoceptor blockers，BB)不仅能改善心力衰竭患者的症状，而且可以延迟心力衰竭病情的进展，改善患者预后，延长寿命。2011年以来，笔者对90例慢性心力衰竭患者单独或联合应用雷米普利、美托洛尔进行了研究，观察其疗效和不良反应，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，选取2011年2月～2012年8月在郏县人民医院就诊的心功能Ⅱ～Ⅳ级慢性稳定性心力衰竭患者90例。其中男性51例，女性39例；年龄4～80岁；冠心病42例，高血压性心脏病30例，扩张性心肌病18例。经超声心动图证实左室射血分数<40%。随机双盲分为3组。所有观察患者排除严重心动过缓、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺疾病、双侧肾动脉狭窄等。心功能Ⅳ级者需病情稳定(4 d内无静脉给药，无液体潴留，体重恒定)。3组患者治疗前年龄、性别、心率、血压、基础疾病构成及心功能无显著性差异,具有可比性，见表1。

表1 治疗前患者一般资料

1.2 实验方法 3组患者均根据基础疾病给予相应的治疗，包括原发病治疗，使用强心剂、利尿剂、血管扩张剂，心绞痛者给予硝酸酯类。A组：给予雷米普利(商品名瑞素坦，昆山龙灯瑞迪制药公司)2.5 mg口服,每日1次开始，每周增加1倍剂量，逐步增至最大剂量每日10 mg。B组：给予酒石酸美托洛尔(商品名倍他乐克，阿斯利康制药有限公司)6.25 mg口服,每日2次起始(心功能Ⅳ级者需病情稳定方可给药)，以后根据血压、心率情况每两周调整一次剂量，直至最大剂量200 mg/d,或最大耐受剂量(心率>55次/min)。C组系上述两药合用，并加至A组或B组的靶剂量或最大耐受量。所有患者给药6个月，治疗期间观察血压、心率、肝肾功、电解质、心电图等。

1.3 观察指标 使用超声心动仪测量治疗前及治疗6个月后左室射血分数(left ventricular ejection fvaction,LVEF)及左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD),抽取治疗前后空腹静脉血，应用酶联免疫法测量前体脑钠肽(drain natriuretic petide,NT-proBNP)值。

2 结果

2.1 观察指标 各组患者治疗前、后LVEF、LVEDD及NT-proBNP的比较，见表2。

2.2 不良反应 3组患者均完成随访，A组有4例出现干咳，经应用止咳药后好转，坚持完成了试验；B组有2例出现窦性心动过缓，经减量后恢复正常，未影响继续用药。治疗期间未出现肝肾功能异常、电解质紊乱及血脂、血糖升高等改变。

表2 各组治疗前后观察指标比较

注：与本组治疗前比较,1)P<0.05; 与A组比较,2)P<0.05;与B组比较,3)P<0.05。

3 讨论

心力衰竭5a的病死率接近50%，已成为严重危害我国人民健康的主要疾病之一。过去一直认为心力衰竭发生发展的主要机制是血流动力学异常。因此，心力衰竭通常采用洋地黄等正性肌力性药、利尿剂及血管扩张剂治疗，这些治疗能暂时纠正血流动力学异常，改善患者症状，但不能降低死亡率。目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑[3]。心力衰竭时交感神经兴奋，肾上腺髓质释放儿茶酚胺及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的长期慢性激活促进心室重塑，造成心功能恶化，更加激活了神经内分泌因子等，形成恶性循环[4]。因此，阻断过度激活的内分泌系统，逆转心室重构是治疗心力衰竭的关键。在改善短期血流动力学的同时，注重远期修复性策略，改善衰竭心脏的生物学特性，从而改善心衰患者的预后。血管紧张素转化酶抑制剂雷米普利用于心衰时，其主要作用机制为：①抑制肾素血管紧张素系统达到扩张血管的作用，除抑制交感神经兴奋性的作用外，更重要的是对心脏组织中的血管紧张素的抑制，在改善的延缓心室重塑中起关键的作用。②抑制缓激肽的降解可使具有扩血管作用的前列腺素生成增多，同时亦有抑制组织增生作用[1]。而β-受体阻滞剂美托洛尔也可以通过以下多种机制对心衰发挥治疗作用：①通过阻断心脏β受体、拮抗交感神经作用,抑制AngⅡ对心肌细胞的增生作用,防止过量儿茶酚胺所致的Ca+内流，降低心肌耗氧量，减少乳酸生成，抑制细胞坏死；上调心肌β受体，增加对激动剂的敏感性。②对血流动力学的作用：通过阻断肾素血管紧张素系统使血管扩张，减轻水钠潴留，减轻心脏前后负荷。③对心功能及预后改善：减慢心率，降低心肌耗氧量，延长舒张期充盈，延长冠脉舒张期灌注时间，从而增加心肌有效血流量，改善心室收缩及舒张功能。改善心肌缺血，降低心律失常引起的病死率及猝死[5]。有研究表明，在ACEI的基础上加β-受体阻滞剂可降低心力衰竭患者死亡的危险性达34%[6]。

本研究单独或联合应用雷米普利和美托乐尔治疗6个月后，心力衰竭患者LVEF明显增加，LVEDD明显缩小，NT-proBN明显降低，而联合用药组上述变化更加明显。表明ACEI和β-受体阻滞剂均可以逆转心室重构，改善心功能，而且联合应用效果优于单用一种药物，提示两类药物合用具有协同作用。如无禁忌症，上述两种药物应尽早应用，从小剂量开始，逐渐加量，长期应用。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2004.

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