符合线路SPECT/CT融合图像对全身骨显像单发“热区”鉴别诊断的临床价值

温 暖，李广宙

(1.山东中医药大学附属潍坊市中医院核医学科，山东潍坊 261041；2.潍坊医学院附属医院核医学科，山东潍坊 261031)

99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)骨显像是早期诊断恶性肿瘤骨转移常用的检查方法。骨显像一次成像能显示全身骨骼，探测灵敏度高，但特异度较低，假阳性相对较高。在临床工作中，骨显像对单发“热区”病灶则更难做出准确诊断[1-2]。近年来，随着单光子发射计算机断层成像术(SPECT)/CT的应用，将反映组织代谢功能的SPECT与显示组织结构的CT相结合，使两种影像信息实现了互补，提高骨骼病变鉴别诊断的准确性[3]。本文通过对全身骨显像单发“热区”的SPECT、同机CT及符合线路SPECT/CT融合图像进行分析，探讨符合线路SPECT/CT融合图像对全身骨显像单发“热区”鉴别诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年6月至2012年6月潍坊医学院附属医院核医学科全身骨显像中表现为单发 “热区”的具有骨外原发恶性肿瘤史的患者50例，其中男29例，女21例，年龄36～82岁，平均60岁。骨骼单发“热区”部位：椎骨17例，肋骨及髂骨各5例，颅骨、胸骨及股骨各4例，关节部位3例，锁骨、骶骨及耻骨各2例，肱骨及距骨各1例。所有单发“热区”部位既往无原发恶性肿瘤、恶性肿瘤转移灶及手术史。所有单发“热区”的最后诊断主要依据病理检查、CT、MRI检查或6个月以上随访证实。

1.2方法

1.2.1显像仪器 采用GE公司Infinia Hawkeye Ⅳ SPECT/CT，配备低能高分辨型准直器，同机CT为具有定位价值的4排螺旋CT(X线球管电压为140 kV，电流为2.5 mA)。

1.2.2图像采集方法 常规静脉注射99mTc-MDP 925 MBq，嘱患者饮水500 mL，3 h后行常规全身骨显像，扫描时间15 min。由经验丰富的核医学医师阅片后，然后对全身骨显像发现的单发“热区”行SPECT/CT断层显像。SPECT采集条件：能峰140 kV，视野40 cm，矩阵128 mm×128 mm。低剂量CT采集条件：电压140 kV，电流2.5 mA，视野40 cm，矩阵256 mm×256 mm，层厚1 cm，图像重建层厚5 mm。采集的原始图像均经Xeleris工作站处理，并应用GE公司配备的融合软件实现SPECT图像与CT图像的融合。

1.2.3图像分析 由2位经验丰富的核医学科医师共同进行规范化阅片，分别对单发 “热区”的SPECT图像、同机CT图像、符合线路SPECT/CT融合图像进行分析并做出诊断。将所有病灶的诊断与其最后诊断比较，作出符合与不符合的结论。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0软件分别对上述3种方法对单发 “热区”鉴别诊断效能进行分析，采用χ2检验分别比较SPECT断层与同机CT断层、SPECT断层与SPECT/CT融合图像及同机CT断层与SPECT/CT融合图像的灵敏度、特异度及准确性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13种方法的诊断结果 50例单发“热区”中，34例通过符合线路SPECT/CT融合图像确诊；其余16例中，2例通过SPECT/CT复查确诊，2例通过病理学检查确诊，4例通过诊断及CT检查确诊，2例通过MRI检查确诊，6例通过6个月以上随访确诊。最终23例确诊为骨转移灶，27例为良性骨病。

SPECT、同机CT与SPECT/CT融合图像对50例单发“热区”的初步诊断见表1。由统计学分析得出，SPECT的灵敏度显著优于同机CT(χ2=7.94，P<0.05)，而同机CT的特异度显著优于SPECT断层(χ2=11.50，P<0.05)，两者的诊断准确性差异无统计学意义(χ2=0.16，P>0.05)。符合线路SPECT/CT融合图像与SPECT相比，能够显著提高鉴别诊断的特异度(χ2=9.07，P<0.05)及准确性(χ2=6.34，P<0.05)；而与同机CT相比，SPECT/CT融合图像能够显著提高鉴别诊断的灵敏度(χ2=10.17，P<0.05)及准确性(χ2=4.80，P<0.05)。SPECT、同机CT与SPECT/CT融合图像对50例单发“热区”的最终诊断的灵敏度，特异度及准确性见表2。

表1 SPECT、同机CT及SPECT/CT融合图像对50例单发 “热区”的初步诊断(n)

表2 SPECT、同机CT及SPECT/CT融合图像对50例单发“热区”的最终诊断a

a：计算灵敏度、特异度及准确性时，不将“性质待定”病灶计算入内，只计算已作出良、恶性判断的病灶。

A：全身骨显像；B：同机CT图像；C：SPECT图像；D：SPECT/CT融合图像。

图1典型病例1

2.2典型病例 典型病例1：患者，性别男，年龄68岁，左肺小细胞癌保守治疗，全身骨显像示右侧耻骨部位放射性增高(图1A)；同机CT示局部骨质呈溶骨性骨质破坏(图1B)；SPECT表现为右侧耻骨支放射性增高(图1C)；SPECT/CT融合图像示右侧耻骨支放射性增高并局部骨质呈溶骨性骨质破坏(图1D)，诊断为骨转移。典型病例2：患者，性别女,年龄60岁，乳腺癌术后10年，全身骨显像示右侧踝部放射性增高(图2A)；同机CT示胫、腓骨下端及距骨滑车部位局部关节面硬化、骨质增生(图2B)；SPECT示右侧踝关节部位放射性增高(图2C)；SPECT/CT融合图像示右侧胫、腓骨下端及距骨滑车部位放射性增高并局部关节面硬化、骨质增生(图2D)，诊断为退行性病变。

A：全身骨显像；B：同机CT图像；C：SPECT图像；D：SPECT/CT融合图像。

图2典型病例2

3 讨 论

99mTc-MDP骨显像的基本原理决定了其对骨转移瘤诊断的非特异度。骨骼的任何部位发生可引起局部血流、代谢变化的因素时，如外伤、炎症或肿瘤等，均可导致局部99mTc-MDP呈现浓聚或减低，骨显像表现为“热区”或“冷区”[4]。虽然全身骨平面显像中单发“热区”的发生率较低，但鉴别其良恶性十分困难。单发“热区”可能是早期骨转移，也可能是良性骨病所致。根据文献记载，99mTc-MDP骨显像判定多发病灶是否为恶性的准确率为79%～90%，而对于病灶少或单发病灶，判定其恶性的准确率不足50%[5]。因此，骨显像单发“热区”的鉴别诊断一直是困扰核医学医务工作者的问题之一。

SPECT显像弥补了平面骨显像的诸多不足，在一定程度上可以辨别病变位置、显示病灶的放射性分布形态及范围。椎骨转移瘤SPECT显像特点多为圆形或椭圆形、放射性高或较高浓聚，病灶多累及椎体后部和(或)椎弓根或累及椎骨大部；而骨关节病、骨质增生、压缩性骨折等多发生在椎体或椎小关节，病灶多呈点状或条形浓聚，位于椎骨一侧或对称分布于椎骨两侧，这也与王建方等[6]的发现相似。陈曼等[7]曾提出，除压缩骨折表现为明显浓聚外，一般良性病变常仅表现为轻度浓聚。但本研究中11例良性椎骨病灶中，有6例表现为放射性明显浓聚，与前者的意见有明显出入，故考虑对于放射性浓聚灶，不能凭借其浓聚程度进行经验性诊断，相当一部分增生明显的良性病变，也可以出现放射性明显浓聚。位于肋骨的放射性浓聚灶，沿肋骨走行的长条状放射性浓聚灶可以认为是转移灶，而垂直于肋骨的或点状的浓聚灶则往往无法准确诊断。而位于骨盆或关节周围的放射性浓聚灶，由于解剖结构较为复杂或膀胱遮挡、尿液污染等因素的影响，通过SPECT显像诊断就更加困难。本研究中，SPECT的灵敏度为94%，而特异度仅为23%，这与文献[8-9]的结果相近，说明SPECT对单发“热区”的鉴别诊断仍存在一定的局限性，分析其特异度低的原因可能为：SPECT图像分辨率较低，无法观察病灶局部较精细的组织结构变化；当病灶放射性聚集明显、浓聚灶范围较大或存在解剖结构重叠时，SPECT显像就无法准确定位病灶、辨别病灶解剖结构的改变，从而降低了鉴别诊断的特异度及准确性。

SPECT/CT兼容了SPECT的高灵敏度和CT高特异度两大优势，为临床诊断提供了全面、准确的信息。Schillaci等[10]在一项涵盖81例患者的研究中发现，SPECT/CT融合图像明显提高了影像资料的诊断价值。本次回顾性研究发现，符合线路SPECT/低剂量4排螺旋CT融合显像较传统平面骨显像及SPECT显像可明显提高鉴别诊断的准确性及特异度(P<0.05)，尤其是可以反映局部骨转移灶的解剖结构和骨质密度的变化，同时可以排除局部的生理性摄取，对骨质增生、骨囊肿、骨血管瘤及骨折等良性骨病有较好的诊断能力，因而减少了诊断的不确定性[11]。本次回顾性研究观察了符合线路SPECT/CT融合图像对全身单发“热区”诊断的准确性，结果发现其对全身单发“热区”诊断的准确性明显高于单纯的SPECT和CT图像(P<0.05)。

研究发现符合线路SPECT/CT融合图像对全身单发“热区”鉴别诊断有以下几个特点：(1)同机CT可较准确地鉴别诊断良性病灶的放射性摄取，如骨质增生、骨赘、骨囊肿、骨折等引起的放射性浓聚，尤其是对于关节部位的放射性浓聚灶，可以了解病灶与其周边组织结构的毗邻关系[12]，如图2所示，患者骨显像示右踝部位放射性轻度增高，SPECT无法清晰显示局部结构并做出诊断，同机CT发现为局部骨质增生，并诊断为退行性改变。(2)融合图像为“热区”，CT发现有骨质改变(成骨性、溶骨性和混合性)或其周围伴有软组织肿块，即可考虑骨转移病变。对于肋骨、胸骨、横突、棘突、椎小关节、胸锁关节、骶髂关节、外周关节及骨盆等部位的单发“热区”，CT显示上述改变，对诊断骨转移灶起决定性作用。如图1所示，患者骨显像示右侧耻骨部位放射性增高，SPECT也仅能显示局部放射性异常浓聚，同机CT清晰显示局部耻骨支呈溶骨型骨质破坏，诊断为骨转移。(3)对于融合图像为“热区”，而 CT未显示骨质改变的单发病灶，可依据SPECT显像对具有特征性表现的某些部位单发“热区”作出诊断，如局限于椎体或侵及椎弓根的浓聚灶，沿肋骨走行的条状浓聚灶，沿骨长轴走行的四肢骨浓聚灶等，虽CT显示无骨质改变，亦考虑骨转移灶；而某些部位的“热区”，如非对称性关节部位单发病灶或形态不典型的病灶，因为缺乏影像学特征，便有可能出现误诊或无法诊断，本研究中4例误诊及性质待定病例便属于此类。此时，则需采用诊断级CT、MRI、病理活检或随访等手段协助诊断。(4)CT显示骨质改变，融合图像未见放射性异常浓聚的病灶，一般考虑为良性病变，但此时亦不能完全排除代谢水平偏低的转移性病灶，需结合其他检查进一步排除。

综上所述，符合线路SPECT/CT同机融合图像可对病灶进行准确的解剖结构定位，显示出病灶的特征性影像学改变，对全身骨显像单发“热区”的良恶性鉴别有重要的临床价值。

[1]秦永德，李肖红，王塞岗，等．SPECT/CT骨显像在肿瘤患者可疑脊柱转移灶中的诊断价值[J]．中华核医学杂志，2008，28(4)：249-251．

[2]李剑明，于树鹏，裴著果，等．骨显像肋骨单发浓聚灶分析[J]．中国医学影像技术，2010，26(4)：745-747．

[3]Hamann M,Aldridge M,Dickson J,et al.Evaluation of a low-dose/slow-rotating SPECT-CT system[J].Phys Med Biol,2008,53(10):2495-2508.

[4]Scharf S.SPECT/CT imaging in general orthopedic practice[J].Semin Nucl Med,2009,39(5):293-307.

[5]潘中允．临床核医学[M]．北京：原子能出版社，1994：276-291．

[6]王建方，赵新明，张敬勉，等．CT与全身核素骨显像联合诊断单发骨转移瘤[J]．中国医学影像技术，2011，27(3)：594-598．

[7]陈曼，马婧，李欣欣．全身骨显像未确定诊断骨病性质(附140例分析)[J]．中国医学影像技术，2003，19(8)：1027-1029．

[8]Ozülker T,Küçüköz Uzun A,Ozülker F,et al.Comparison of 18F-FDG-PET/CT with(99 m)T c-MDP bone scintigraphy for the detection of bon emetastases in cancer patients[J].Nucl Med Commun,2010,31(6):597-603.

[9]马全福，匡安仁．SPECT/CT骨显像对脊柱单发病灶的诊断价值[J]．中国临床医学影像杂志，2008，19(2)：90-93．

[10]SchillaciO,DanieliR,ManniC,etal.Is

SPECT/CT with a hybrid camera useful to improve scintigraphic imaging interpretation[J].Nucl Med Commun,2004,25(7):705-710.

[11]Tarik B,Irina R,Cigdem A,et al.How useful is an Integrated SPECT/CT in Clinical Setting and Research:Evaluation of a low radiation dose 4 slice system[J].Open Med Imag J,2008,2(8)：80-108.

[12]赵祯，李林，李芳兰，等．SPECT/CT同机融合显像鉴别诊断骨良恶性病灶的价值[J]．四川大学学报:医学版，2008，39(6)：1036-1039．