探索提高医护人员对粪类圆线虫病认知的继续教育方法

刘梅娟 程凤平 邹莹莹 张 洁

·教学经验·

探索提高医护人员对粪类圆线虫病认知的继续教育方法

刘梅娟 程凤平 邹莹莹 张 洁

目的探索提高医护人员对粪类圆线虫病认识的继续教育方法。方法参考国内外文献，设计医护人员调查问卷表，随机对我院护士50名和来自各地医院的进修医生50名进行调查，调查后发给知识手册阅读，1个月后进行再次调查问卷。结果92%的医护人员对此病认识不足，尤其是96%的护士缺乏认知。发放阅读手册并面对面监督阅读，医护人员自行标记重点，1个月后显著提高了医生和护士得分31.6%和87.7%（P<0.0001）。结论发放粪类圆线虫病的知识手册并监督医护人员阅读是继续教育的有效方法。

粪类圆线虫；认知调查；继续教育

粪类圆线虫（Strongyloides stercoralis）是一种兼性寄生虫，生活史复杂，包括自生世代和寄生世代[1-2]。人体内一般限于胃肠道自限性感染，预后良好。但是粪类圆线虫可以在人体内生存数十年或更长时间[3]，这决定了该虫在宿主免疫功能低下时发生全身性感染或爆发感染，感染突破胃肠道屏障，虫体侵袭肺脏、肝脏以及中枢神经系统。国外专家提议，在流行区肿瘤患者化疗、接受器官移植和激素治疗前应先检查是否有粪类圆线虫的感染[4]。粪类圆线虫病除常规检查外，医生和护士对此病症状和诊断等知识的把握，诊断思路的开阔，病史的询问和掌握，对及时考虑并确诊此病、减少误诊十分重要。

方法

一、认知调查

参考国内外文献，设计医护人员粪类圆线虫病调查表，调查表设计为不定项选择，第1到第8题每题有5项选择内容。完全答对者为正确，记5分；完全选择错误为不正确，记0分；部分正确根据正确的选项数，记1～4分，满分为40分。2013年4月到6月随机抽查南方医科大学南方医院护士50名和来自各地方医院的进修医生50名进行面对面的问卷调查。

二、继续教育

问卷调查结束后，每个受调查者都得到一份如附1所示的知识教育小册子，并请他们立刻阅读此小册子，提出自己的问题，对自己认为重点的内容作出标记，嘱咐受调查者自行复习，但并不告诉调查者和被调查者1个月后会再次调查问卷。

三、再次调查

在2013年5月到7月，每位受调查者在问卷后1个月，再次接受面对面的问卷调查，调查问卷的题目和上次调查一样，选项内容也一样，但选项的次序随机进行了调整。问卷调查的得分统计和上次一样。

四、统计方法

医生和护士回答问题得分以x±s表示，采用t检验，医生和护士第一次和第二次得分之间的差异用双因素方差分析。

结果

一、医生和护士第一次问卷调查得分

医生和护士对粪类圆线虫病知识获取第一次问卷调查结果（医生/护士人数%）如表1所示。而对知识了解情况，医护第一次问卷调查第1到第8题各题得分情况如图1A所示，92%的医护人员对此病缺乏认知（平均得分低于30分），尤其是有96%的护士缺乏认知。显示出医护人员对此病症状、诊断、治疗和护理方面的知识尤其匮乏。医生第一次问卷平均得分为（22.8±6.9）分，护士平均得分为（18.3±5.4）分，医生比护士显著高出24.4%（P<0.001）（图1A）。

表1 医生和护士对粪类圆线虫病知识获取的第一次问卷结果（医生/护士，%）

二、医生和护士第二次问卷调查得分

医生和护士对粪类圆线虫病知识获取第二次问卷调查结果（医生/护士人数%）如表2所示。他们第二次问卷调查第1到第8题各题得分情况如图1B所示，医护人员经过继续教育，对此病各方面知识掌握全面，包括症状、诊断、治疗和护理等方面。医生第二次问卷平均得分为（30.1±6.8）分，护士平均得分（34.4±7.9）分，医生平均得分比第一次提高7.2分（P<0.001），护士提高16.1分（P<0.001），护士得分反而显著高于医生12.8%（P<0.001）（图2）。经发放小册子继续教育后，显著提高了医生和护士得分31.6%和87.7%（P< 0.0001）。

表2 医生和护士对粪类圆线虫病知识获取的第二次问卷结果（医生/护士，%）

图1 医护人员第一次（A）和第二次（B）调查各题平均得分（*P<0.01，**P<0.001）

图2 第一次和第二次问卷中医生和护士每人平均得分（**P<0.001，***P<0.0001）

讨论

粪类圆线虫病较其他寄生虫感染少见，而且轻症感染往往不被医务人员所认识，易误诊误治。发展到严重感染或免疫功能低下感染者，易造成肠、肝、肺及其他内脏弥散性损害，预后较差。通过以上调查，医护人员收治粪类圆线虫病人的比率分别为2%和8%，两者的比率较低，95%的医护人员缺乏对该病的第一手资料和认识，单单依靠临床实践难以积累此病的知识和经验，结果也显示92%的医护人员对此病知识把握不足，其中96%的护士缺乏认知，说明实施对此病的继续教育非常必要。

因为第一次调查中医生平均得分显著较高，说明医生平时对粪类圆线虫病的认知比护理人员高。这就要求护理人员积极参加继续教育，提高认知此病的水平，转变不重视少见病的观念。我们通过发放此病的知识小册子，并请医务人员结合问卷问题进行了阅读，1个月后医务人员回答以上问题的正确率有了显著提高，尤其是第二次调查中护士的得分反而显著高于医生，说明用此继续教育方法更适合于护士，此后护士对患者提出的有关此疾病的问题能正确地解答，并能作准确的指导，使患者对医务人员更信任。

对于医生采用本继续教育的方法虽也提高了得分，但提高的分数有限，分析主要原因在于医生阅读和复习此病的知识小册子依从性较护士差，大部分医生均表示未曾复习小册子上的内容，也未再上网检索此病的资料。怎样更有效地对医生实行此病的继续教育尚有待探讨。

我们在调查中设计了重复的选项，比如第9题“获得以上知识来源”中的“实践（收治病人、见过病人）”和第11题“是否接触过病人”的选项中“收治过”、“见过”，其回答的一致性达到96%，说明我们的调查具有可信性，即受访者是认真根据实际情况回答了问卷。

结论：发放粪类圆线虫病的知识手册并监督医护人员阅读是继续教育的有效方法。

附1粪类圆线虫病

一、从病原学上来认识粪类圆线虫[1]

粪类圆线虫的雄虫长约0.7 mm宽约0.04～0.06 mm，雌虫长约2.2 mm，宽约0.03～0.07 mm。雌虫多深埋于肠黏膜内并在其中产卵，每一条雌虫每日能产卵50个。虫卵大小为（50～58）×（30～34）μm2，卵壳薄而透明，数小时后即孵出杆状蚴，随粪便排出体外，在自然环境中经1～3 d直接发育为具有感染性的丝状蚴。本虫感染人体的方式与钩虫相似，即经皮肤黏膜侵入人体，通过血管或淋巴管进入血循环，经右心到达肺、支气管和气管，然后随管壁细胞纤毛的活动上行达咽喉部，从这里可随宿主的吞咽活动进入消化道，发育为成虫，定居于小肠。偶可栖居于结肠、胆道、胰管等。除消化道外，粪类圆线虫还可定居于肺部，少数寄生于泌尿生殖道等处。寄生肺部的雌虫，侵入支气管产卵，孵出杆状蚴随痰排出。如寄生于泌尿生殖道，可自尿中排出杆状蚴。本虫的另一个特点是，某些情况下，杆状蚴可在体内迅速发育为丝状蚴，再经结肠黏膜或肛门周围皮肤侵入血循环，引起自身重复感染。从感染开始至粪便中出现幼虫最少需17 d。

二、学习掌握粪类圆线虫病的流行病学与预防[5]

粪类圆线虫主要分布在热带、亚热带和温带地区，在寒冷地区则多为散在流行。由于幼虫对环境抵抗力较弱，故本病流行不严重，国内资料不多，各种感染率大都<10%[6-7]。本病患者和带虫者的粪便中不断有幼虫或虫卵排出，可污染土壤，故预防原则应加强粪便管理及个人防护，尽量不用未经处理的人粪施肥，劳动者要着鞋下地。此外，还须避免发生自身感染。

三、充分掌握临床表观[5]

1.皮肤：丝状蚴侵入皮肤时，可引起局部搔痒刺痛，出现皮疹、荨麻疹，抓破后可致继发性感染。

2.肺部：当蚴移行于肺、支气管时，可使肺泡出血、细支气管炎性浸润，通常表现为过敏性支气管炎、小叶性肺炎或哮喘，临床上常有不同程度的发热、咳嗽、多痰、咯血、气促，嗜酸性细胞增多等。X线呈局限性或弥散性阴影。如果雌虫定居于支气管上皮，在其中产卵并孵出幼虫，则肺部症状较严重，持续时间也长。

3.消化道：大多数本病患者是以消化道症状为主。由于成虫及蚴不断在肠壁黏膜进出，故可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胃纳不佳、腹泻或便秘等症状。若寄生于胆道或肝内，则可引起肝肿大、右上腹痛、发热等类似胆道感染表现。

4.其他：幼虫还可随血流移行至其他器官，引起相应脏器损害，在心、脑、胰、卵巢、肾、淋巴结、甲状腺等处均可检出幼虫。此外，当各种原因导致宿主抵抗力下降，如患各种重病、重度营养不良、或长期接受激素、免疫抑制剂治疗时，常可出现重度自身感染，由于大量幼虫在体内移行，可将肠道细菌带入血流引起败血症，造成各种器官的严重损害，或出现强烈变态反应。

四、建议

1.给医生的建议[8]：①在粪便中或痰液及其它体液中发现线状小虫时，应及时明确诊断并及早治疗；②对长期使用皮质激素类药物的患者，突然出现不明原因的消化道或呼吸道症状时，应及时检查粪便或痰液排除该虫感染的可能性；③对服用多种驱虫药无效的患者，应及时排除是否为HIV携带者或艾滋病患者；④患者体内虫数少时，直接涂片法检出率较低，可选用离心沉淀法或培养法检查，进一步提高检出率；⑤粪类圆线虫在我国分布比较普遍，因此切断传染途径很重要，尤其是现在人们生活水平提高，养宠物猫、狗的人比较多，注意个人卫生更为重要[2]。

2.给护理人员的建议[9]：①强化健康教育，观察药物反应，对于应用大剂量激素患者，护士要配合医生向病人家属反复询问病史，如寄生虫病史及有无接触役源等，对患者分泌物，排泄物及时送检，告之其药物的不良反应，如消化道出血等，使患者学会自我观察，并定期评估用药后的情况。②口服肠虫清前，应停止激素及免疫抑制剂的治疗，要定时定量，并观察病情变化，此病人是超度感染，口服肠虫清可能引起变态反应，使病情加重，故随时做好抢救准备。③对家属，陪护的健康教育尤其重要，并强化个人防护，告知防止虫体传播的重要性。④严密观察病情，给予对症护理.当患者以腹部症状为主，我们根据医嘱给予禁食，持续胃肠减压，肛门排气，腹部湿敷等。当患者发热时，遵医嘱予以物理降温及药物降温，吸氧，建立两条静脉通道补充足够的液体量，并做好全身皮肤及口腔的护理，防止并发症发生，监测体温2 h一次。当患者休克时，予持续心电、血压、氧饱和度监测，正确记录24 h出入量。观察呼吸的深度及频率，及时吸出口鼻分泌物，保持呼吸道的通畅，防止误吸。⑤对其分泌物，排泄物及时送检，并正确记录其量及性状，配合医生做好各项化验检查。⑥严格执行消毒隔离制度，防止传播，单独房间，专人护理，严格控制入病室的医护人员，入室要穿隔离衣，带帽子、手套、鞋套等，尽量使用一次性物品，以便于浸泡及焚烧。⑦分泌物及排泄物均用0.2%速消净溶液浸泡2 h以上，病室内的环境，如墙壁、地面、桌面等，用0.2%速消净擦洗。⑧患者出院后，所接触过的衣服、被套、床单等全部焚烧，其带走的个人物品均需严格消毒方可带走。病室用甲醛高锰酸钾法熏蒸12 h以上，所有被褥均需臭氧消毒。使用的仪器卸下局部配件行环氧乙烷消毒，其余用强化戊二醛擦净。⑨所有怀疑接触过患者的医护人员及家属，均要求口服肠虫清，并定期检查粪便。

1赵子瑜,刘家明.粪类圆线虫感染(附2例报告并文献复习）.广西医学,2001,23(3):645.

2黄万清.粪类圆线虫致胰腺炎1例.广西预防医学,2002,8(2):110.

3林发全,黄宝萍.粪类圆线虫病一例.临床内科杂志,2002,19(3): 201.

4M Olmos J,Gracia S,Villoria F,et al.Disseminated strongyloidiasis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome.Eur J Inter Med,2004,15(8):529-530.

5牟海燕,张云卿,黄淑英,等.粪类圆线虫与粪类圆线虫病.江西医学检验,2001,19(6):381.

6柳延芳,赵邦权,卢作超.桂西山区粪类圆线虫病流行情况调查.右江医学,1997,25(2):89.

7郭建东,赵玲玲.黄河下游黄泛区人群粪类圆线虫感染调查.中国寄生虫病防杂志,2005,18(3):2.

8张瑞琳,梁炽,曹爱莲,等.广东省19例粪类圆线虫感染者的检查结果分析.热带医学杂志,2007,7(10):991.

9沈琼.Fisher综合征伴感染粪类圆线虫1例报告及护理.现代护理,2002,8(6):482.

2014-04-21）

（本文编辑：朱薇）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.03.027

510515南方医科大学南方医院消化内科