胃旁路术对非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者降糖治疗的效果分析

颜 伟 张克难

胃旁路术对非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者降糖治疗的效果分析

颜 伟 张克难

目的研究残胃不同容积胃旁路术（RYGBP）对2型糖尿病非肥胖型合并胃癌患者降糖效果的影响。方法回顾性分析2010年6月到2013年6月我院收治的2型糖尿病合并胃癌患者80例，按照手术方式和肿块的位置不同，分为全胃切除RYGBP组（36例）和胃大部分切除的RYGBP组（44例），随访观察手术前和手术后1、3、6、12个月两组的空腹血糖、OGTT2hPG、体重指数、糖化血红蛋白水平的变化以及手术效应。结果两组患者在手术前、手术后1、3、6、12个月体重指数的差别无统计学意义（P>0.05），各组内同时间的比较显示体重指数的差别具有统计学意义（P<0.05）。同一时间两组的空腹血糖、OGTT2hPG的差异无统计意义（P >0.05），两组患者空腹血糖和OGTT2hPG随着时间增加而显著下降，具有统计学意义（P<0.01）；两组患者1、3、6、12个月的随访检查中，HbA1c水平下降，FGLP-1明显升高，具有统计学意义（P<0.05）；两组术后随访12个月后显示全胃切除RYGBP组手术有效率77.8%高于胃大部分切除RYGBP组的75%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论残胃不同容积胃旁路术（RYGBP）对2型糖尿病非肥胖型合并胃癌患者具有明显的降糖效果，并且不同残胃容积对降糖效果无影响。

2型糖尿病非肥胖型；胃癌患者；胃旁路术；残胃不同容积；降糖治疗

糖尿病患者90%以上为2型糖尿病，其治疗方法包括饮食控制、药物治疗、手术治疗等，其中手术治疗疗效最为显著。大量研究证明，给予肥胖型2型糖尿病患者行残胃不同容积胃旁路术（RYGBP），患者术后血糖、胰岛素水平可显著改善[1]。但对非肥胖型2型糖尿病患者胃旁路术术后血糖、胰岛素水平改善情况研究较少。因此，笔者选取我院住院的非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者80例进行了如下研究。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2010年6月到2013年6月在我院住院的非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者80例，其中男47例，女33例，年龄在30～55之间，平均年龄（42.5±7.649）岁，糖尿病病程4～12年，平均为（8.0±2.739）年，所有的病例都经过临床的病理检验确诊，并均需进行手术。其中肿块位于胃底和贲门的有31例，位于胃体的15例，胃窦部以及全胃的34例，根据肿块的位置和手术的方式将所有的患者分为全胃切除RYGBP组（36例）和胃大部分切除的RYGBP组（44例），两组一般的基线资料之间的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。

二、诊断标准

1.纳入标准[2]

①符合诊断的金标准，已经确定胃癌合并2型糖尿病。②可以收集到完整的治疗和检查的资料。③BMI<25 kg/m2，生存期估计可以存活在一年以上。④家属或者患者签署知情同意书等。

2.排除标准[3]

①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者内分泌性疾病，比如：肝肾衰竭、心脏病等。②正在服用可能影响研究效果和结局的药物的患者。③还有其他重要的合并症和伴发症等，比如贫血；妊娠和哺乳期的妇女、内分泌疾病以及具有手术禁忌症的患者。

3.剔除标准[4]

①凡对试验研究不依从、不配合失访的患者。②试验过程中不按规定进行检查，或采用其他治疗措施可能影响试验结果。③在治疗过程中病情突然的加重者。

三、研究方法

1.手术方法

（1）全胃切除RYGBP组手术操作：手术入口选上腹正中旁切口，切口12 cm，逐层打开腹部，于幽门下2处游离十二指肠，离断十二指肠，残端行“U”型吻合。分离胃至食管下段，切断食管，屈氏韧带下25 cm处离断空肠，远端空肠与食管端吻合。

（2）胃大部分切除的RYGBP组手术操作：手术入口选上腹正中旁切口，切口12 cm，逐层打开腹部，于幽门下2处游离十二指肠，离断十二指肠，残端行“U”型吻合。分离胃体，切除远端胃，吻合近端胃小弯侧。屈氏韧带下25 cm处离断空肠，胃部残端与远端空肠吻合，空肠远端行双重荷包闭合。

2.各指标检测方法

空腹血糖检测方法：选用全自动生化仪（Olympus AU400），通过己糖激酶法检测；糖化血红蛋白检测方法：选用糖化血红蛋白分析仪（Bio－Rad VARINTⅡ），通过高效液相层析法检测。检测严格按照说明书操作。

四、观察指标

手术前以及术后1、3、6、12个月空腹血糖、2 h葡萄糖耐受量、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白、空腹胰高血糖素样肽的变化。

五、疗效标准

术后随访12个月两组手术疗效的比较主要分为治愈（血糖以及糖化血红蛋白都恢复到正常值并且停止使用任何降糖药）、有效（血糖以及血红蛋白水平降低但未恢复到正常，需使用少量的降糖药物）、无效（血糖以及糖化血红蛋白为降低或者升高，降糖药物使用量增加）。

六、统计学方法

用SPSS13.0统计分析软件进行，计量资料以x±s来表示，对于服从正态分布，方差齐性的资料应用两组之间的t检验，多个均值的比较利用方差分析；计数资料可以采用卡方检验（χ2）；对于不符合条件的等级资料采用秩和检验。检验标准取ɑ=0.05，当P<0.05时差异具有统计学意义。

结果

一、两组患者手术前后体重指数、空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量的比较

两组患者手术前后体重指数变化较明显，但在手术前、手术后1、3、6、12个月两组体重指数的差别无统计学意义（P >0.05），各组内不同时间的比较显示体重指数的差别具有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者组间空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量胃全切组比大部分切除组有所下降，但无统计学差异（P>0.05），组内两组中空腹血糖和2 h葡萄糖耐受量随着时间的推移而显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

二、糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹胰高血糖素样肽（FGLP-1）水平的变化

两组患者在手术前以及术后1、3、6、12个月的随访检查两组中HbA1c的水平明显下降，FGLP-1的水平明显的升高，且具有统计学意义（P<0.05），但是在同一时间HbA1c和FGLP-1水平在两组之间的差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

三、两组随访12个月手术疗效的比较

两组同时间术后随访12个月后显示全胃切除RYGBP组手术有效率77.8%高于胃大部分切除的RYGBP组手术有效率75%，但其差异无统计学意义（Z=0.956，P=0.339），见表5。

表1 两组一般资料的比较

表2 两组手术前后体重指数的变化（x±s，kg/m2）

表3 两组患者空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量的变化（x±s，mmol/L）

表4 两组HbA1c和FGLP-1水平的变化（x±s）

表5 两组手术疗效的比较（n）

讨论

残胃不同容积胃旁路术（RYGBP）是2型糖尿病患者常用术式之一，其疗效已得到共识。大量研究证明残胃不同容积胃旁路术可有效调节2型糖尿病患者肥胖水平和血糖、胰岛素水平[5]。还有学者研究发现，残胃不同容积胃旁路术不但能有效改善患者肥胖、血糖、胰岛素水平，还可有效降低患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平，患者术后高血糖症状得到极大改善[6]。临床尚未明确胃旁路术降糖作用机制，但有学者认为，患者行胃旁路术后食物摄入量以及体质指数降低与血糖变化存在极大联系，但该种研究只能解释肥胖型糖尿病患者血糖降低因素，无法解释非肥胖型患者血糖变化机制[7]。还有学者认为，胃旁路术降糖作用机制可能与肠道神经内分泌存在联系，分析认为患者血糖降低与十二指肠和远端空肠存在极大联系[8]。

由于残胃不同容积胃旁路术最先应用于减肥手术中，因此多数学者研究结果均建立在对2型肥胖型糖尿病患者研究上[9]。本次研究中，选用非肥胖型2型糖尿病患者进行了残胃不同容积胃旁路术后残胃容积与患者血糖水平影响研究，发现两组患者手术前后体重指数变化较明显，两组患者在手术前、手术后1、3、6、12个月体重指数的差别无统计学意义（P>0.05），各组内同时间的比较显示体重指数的差别具有统计学意义（P<0.05），这表明残胃容积不同患者术后体重相近，并且患者手术后体重随着时间增加逐步下降，这与患者血糖、血脂水平降低存在极大联系。此外，本次研究还发现胃全切组空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量比大部分切除组下降的幅度大，但是统计学检验同一时间两组之间的差异无统计意义（P>0.05），组内两组中空腹血糖和2 h葡萄糖耐受量随着时间的推移而下降，统计学检验差异具有统计学意义（P＜0.01），表明胃旁路术后患者血糖水平得到显著改善，并且这种改善随着时间推移而增强，残胃容积对血糖下降水平影响较小。

与此同时，笔者研究发现手术前以及术后1、3、6、12个月的随访检查两组患者HbA1c的水平明显下降，FGLP-1的水平明显升高，经过统计学检验后具有统计学意义（P< 0.05），但是在同一时间HbA1c和FGLP-1水平在两组之间的差异无统计学意义（P>0.05），这表明胃旁路术后患者HbA1c、FGLP-1水平显著改善，但不同术式患者间改善情况接近。这与钟凯等研究结果近似，该学者对比分析2型糖尿病患者行胃全切和胃大切手术后空腹血糖、糖化血红蛋白水平发现，两组患者改善水平接近，无明显差异[10]。

本次研究中，术后随访两组患者12个月后显示全胃切除RYGBP组手术有效率77.8%高于胃大部分切除RYGBP组的75%，但是经过统计学检验两者之间的差异无统计学意义（Z=0.956，P=0.339），这表明不同残胃容积术式疗效均较高，并且两种术式临床疗效接近，因此在实际术式选择时，医务人员需根据患者具体情况而定。

综上所述，残胃不同容积胃旁路术（RYGBP）对2型糖尿病非肥胖型合并胃癌患者具有明显的降糖效果，并且不同残胃容积对降糖效果无影响。

1田晓丰,曹宏,陈丹磊,等.胃旁路术对非肥胖2型糖尿病大鼠降血糖作用机制的初步研究.中国实验诊断学,2010,14(6):833-835.

2张晓娟,程中,田浩明.肥胖型2型糖尿病减重手术筛选与术前评估.药品评价,2013,10(9):14-18.

3Du B,Liu SG,Cui CG.Association between glucose transporter 1 rs841853 polymorphism and type 2 diabetes mellitus risk may be population specific(1rs8418532).Journal of Diabetes,2013,5(3): 187-190.

4鞠振煜,张明威,曲日初,等.胃旁路术对非肥胖2型糖尿病大鼠胰岛β细胞凋亡的影响.中国实验诊断学,2012,16(3):402-405.

5焦亚彬,王瑜,邹忠东,等.不同胃肠吻合方式对非肥胖型2型糖尿病大鼠的降糖作用.中华实验外科杂志,2011,28(3):377-379.

6谢晓峰,张文亮,李倩,等.外科减重手术与传统方法比较治疗肥胖患者2型糖尿病的Meta分析.中国循证医学杂志,2013,13(6): 728-734.

7Shen QH,Bergquist-Beringer S.Relationship between major depression and insulin resistance:does it vary by gender or race/ethnicity among young adults aged 20-39 years.Journal of Diabetes, 2013,5(4):251-256.

8李桢,张红梅,赵宏峰,等.Roux-en-Y胃旁路术对非肥胖2型糖尿病患者生活质量的影响.中华胃肠外科杂志,2012,15(11): 1136-1138.

9杨映弘,颜璟,吴艳军,等.袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术对非肥胖性2型糖尿病患者脂质代谢的影响.中华胃肠外科杂志,2013,16(3):483-486.

10钟凯.Roux-en-Y胃旁路术对非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代谢的影响.中国现代医药杂志,2012,14(6):47-49.

2014-03-04）

（本文编辑：吴保平）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.03.008

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