医学生医疗沟通能力培养模式的探索与实践

王道珍，邹 扬，邱乙哲，李 萍，缪 青，刘金兰

上海交通大学:1六院临床医学院，上海 200233;3医学院心理咨询中心，上海 200025;2上海师范大学谢晋影视艺术学院，上海 200234

医患关系是医疗实践中的重要关系，医患间的沟通直接影响治疗结果。有资料显示，80%的医患矛盾来源于不良的医患沟通［1］。全球医学教育最基本要求(global minimum essential requirements，GMER)和美国毕业后医学教育委员会(accrediting council for graduate medical education，ACGME)均对医学生和住院医师所必须具备的基本能力进行了阐释，其中“交流沟通能力”作为医学生和医师必备的基本能力，不仅包括医(学)生与患者、患者家属的沟通(医患沟通)，还包含医(学)生与上级、同事等其他对象的沟通(医际沟通)。因此，医疗沟通能力范畴广泛，正受到越来越多的关注。

美国医学院校协会关于沟通技能的调查表明，115所接受调查的学校中，95%的学校开设沟通技能的相关课程，其中85%以上的学校在学生大一时授课，并且医患沟通课程是医学生在校期间的必修课程［2］。美国执业医师资格考试中，接近50%的题目是考察医师的沟通能力。近年来，国内诸多医学院校也通过专家讲座、案例分析、资料阅读、政策法规宣教等形式进行医患沟通能力培养的教学，但效果并不显著。其主要缺点在于大班化的授课导致教学内容单一，缺少师生互动的单向灌输式的授课形式导致部分学生被边缘化。

为适应国际医学教育的要求，贯彻我国对卓越医师及标准化医师培养的理念，上海交通大学六院临床医学院利用模拟教学技术和理念，以培养医学生的综合能力为核心，构建了医学生沟通能力培养的新模式。该模式充分利用大学的优质教学资源，经过近8年的实践，在医学生沟通能力的培养中取得了显著成效，有利于医学生更好、更安全地融入行业并健康成长。

1 以沟通课程为主导，构建医疗沟通能力培养模式与评价体系

1．1 教师团队的组成

从2006年起，参照国际通行的Calgary-Cambridge医疗沟通框架，设计开设《医疗沟通与职业行为》课程，并组织具有丰富临床教学及人文教育经验的不同专业背景的教师组成教学团队，他们分别来自临床医学、人文社会学、艺术传播学、心理学、思想政治学专业。

1．2 教学对象的选择

该课程主要面向刚刚进入临床阶段理论学习和见习的大三学生，这个时期的学生刚刚接触医院的临床见习、实习工作，具有很高的热情，但却缺少医疗沟通的经验。因此，选择这个阶段进行相关沟通理论和实践能力的培养，时机较为合适。

1．3 教学内容的设置

1．3．1 课程时数 授课18学时，其中理论授课9学时，实践课时7学时;考试形式为临床模拟情境下的实践操练，共2学时。

1．3．2 授课形式 为保证教学效果，采取每个班级20人以内的小班授课形式，若选课人数较多，则增加开班数目。尽管小班授课使教师授课时间增加、投入的人力成本较高，但教学效果较好。理论授课和实践操练按1∶1进行，其中实践操练的方式为临床情境下的案例分析和模拟演练。教师根据不同授课内容配合相应的教学案例，每个案例均设有医师、患者的角色，并根据不同场景，增设医师同事、患者家属等不同角色，例如:Bad News的告知。场景:在手术室门口，术中谈话内容为肿瘤侵犯重要脏器难以切除，若继续手术风险较大;人员:手术医师1人、患者家属1人。由学生临时分组、分角色进行即兴表演，以观摩学生和授课教师的表现，并当场进行评价和反馈。

1．3．3 课程内容 理论课程包括:沟通及沟通框架(问题开始—获取信息—建立良好的信任关系—为患者讲述病情—沟通解释和计划—沟通结束)、职业形象与职业礼仪、同理心的理解与培养、人际关系与医患角色、倾听理解与团队协作、发声与语言表达。实践操作包括:医患间的沟通、医疗情境对话、沟通能力考核。

课程共设置26个模拟情境，案例模拟和评估范围如下:特殊医疗场合的沟通(门诊、急诊、病房、手术室，等);特殊类型患者的沟通(年龄、性别、疾病类型，等);特殊医疗信息的沟通(术前谈话、传达不良信息);实践中的非语言沟通(空间、体态、手势、神情)。在模拟演练过程中，教师及时给予评估反馈。

1．4 评估方法的设计

针对沟通能力、团队协作等评价指标难以量化的问题，教学团队研究开发《上海交通大学医学生沟通能力量表》。该量表以基本的医疗沟通框架为基础，分为“沟通开始—信息收集—良好接触—解释计划—沟通结束”五部分。涉及信息采集、体格检查、诊断告知、诊疗计划等不同阶段的医患沟通，包括在人际交往时所体现的语言、神态、肢体、心理等相关因素的评价及测量。该量表对不同阶段临床医学生的沟通能力进行评估、测量及反馈，由授课教师在学生参与相关培训或考试的不同阶段进行测量。在五年级和八年级客观结构化临床毕业考试的问诊考站，采用“沟通能力量表”，对沟通过程的开始、信息收集、良好的接触、解释与计划和结束5个阶段的23个过程单项进行评估。每一过程单项均分成“不满意、欠佳、好、很好”四个等次，由经过训练的专业教师进行评估。根据统计结果，经单因素anova方差分析，F为315．18，P ＜0．001，五个阶段间的得分情况存在显著性差异。经LSD最小差值检验，P＜0．05，可以认为各阶段间的得分差值均存在显著性差异。其中，在信息收集阶段，学生的表现情况最佳;在结束阶段，学生的表现情况欠佳，有待于在临床医学教学和学生的实践培训方面进一步加强。大部分学生能十分关注信息的收集，而沟通结束阶段的能力仍然需着力提高。

2 以同理心为核心元素，拓展提升医疗沟通能力培养模式的空间和效果

2．1 同理心的概念

同理心(empathy)，又称共情、移情，等，是指进入并了解对方的内心世界，侦察和确认他人的情绪状态，并给予适当的反应，将了解的内容传达给对方的一种能力。在医学教育中，同理心被解释为“是一种能够理解患者内心体验和想法，并能有效的将这种理解运用到与患者沟通中的认知属性”［3］。同理心也一直被列为医师职业素养的主要要素之一，是医患之间良好关系的基础。医师的同理心可以提升患者的满意度，患者由此会更加配合治疗，从而产生更好的临床治疗效果［4］。同理心不同于同情心，它要求在能够换位思考和感同身受的同时，能够保持清醒的职业判断，对于医师、患者、社会都起着至关重要的作用。医师这一职业需要从业者能够更好地了解他人的情绪以及展现出良好的自身人格特征。

2．2 同理心教育在沟通能力培养中的应用

同理心的教育已经成为西方医学教育机构关注的内容及研究的热点，并渗入到诸多学科领域，一些研究也表明，同理心在医学院校呈现下降趋势［5］。国外诸多实践也研究证实了教学干预对医学生同理心培养具有良好的效果［6］。因此，上海交通大学六院临床医学院经过多年研究与实践，将同理心教学纳入课程体系。在总课时18学时的基础上，开设4学时的同理心教育，以此让学生了解同理心的基本内涵和其在医患沟通中的重要作用。通过小班化授课的形式，给予学生理论和实践的一对一指导，从而帮助学生学会倾听、理解、换位思考，学会用一颗客观、同情、愿意感受并且敏于感受的心去接触对方的内心世界。授课过程中，提醒学生注意在医疗沟通中的非言语性线索所传递的情感信息，并在此过程中找出情感反应与事实之间的联系，以言语或非言语行动做出反应，在反应的同时留意对方的反馈信息，减少或纠正理解中的错误，以此促使对方积极表达，达到良好深入的沟通。

同理心元素的介入，很好地拓展了沟通能力教学模式的内涵和外延，对于医学生综合能力的培养具有很好的促进作用。

2．3 医学生同理心的测量和反馈

及时有效的评估和反馈是教学效果提升的重要方法。2011年，参照国际上公认的具有较高权威性的“杰弗逊同理心量表”(jefferson scale of physician empathy，JSPE)，在讲授理论、实践模拟的基础上，上海交通大学六院临床医学院研究开发了“医学生同理心评价量表”，在早期接触临床的大一学生以及五年制、八年制等不同年级的学生和住院医师中分别进行了测量。调查结果显示，年资越低，同理心的得分值越高。在参与调查的近300名不同年资的医学生和住院医师中，在校学生和住院医师的对比较为明显，而在其他年级的学生中，也呈现出随着年级或年资的增长，同理心反而下降的趋势，这也是国外许多研究所证实的。由此，得出的结论是，对医学生同理心的教育越来越具有紧迫性。

3 思考

3．1 将模拟案例情境教学技术应用于医疗沟通教学，可以有效提升教学效果

教学在安全的模拟环境中进行，所有学生通过反复的各类角色扮演、病例处置等情境模拟和实践训练，加深了对各种角色的理解、提升了其职业化程度，继而提高其医疗沟通能力。

3．2 小班化授课、理论与实践1∶1的培养方法，可以确保教学质量

采用小班化授课，师生互动充分，通过示范反馈、自我评价、同伴教学等教学手段，课堂教学效果和质量可以得到有效控制，在师生面对面的沟通中，及时反馈，对于学生医疗沟通技能的培养会起到更加立竿见影的效果。

3．3 同理心元素的介入，重视分阶段测量评价和反馈，有助于及时发现和解决问题

在课程中，授课教师以“Calgary-Cambridge沟通框架”为基础，不仅教授医疗沟通基本技能并进行角色体验和案例分析，同时更加强调同理心的理解、拥有以及在实际案例中的应用。此外，设计和使用“沟通能力评价量表”和“同理心评价量表”，通过在课程教学过程中的及时测量和反馈，提高了学生跨文化交流能力认识。然而，一些研究也证明，医学生同理心下降趋势的呈现和性别、种族以及专业选择都有关系［7-8］，因此，针对特定人群选用特定的干预措施和教学方法将是我们需要进一步研究和探索的领域。

3．4 沟通能力的培养对其他临床技能的提升具有辅助与促进效果

沟通理论学习、实践练习和评估反馈的过程也是其他临床技能得以学习和练习的过程，可以看到沟通技能的辅助和促进效果。例如:在体格检查时，学生不仅要与患者和教师进行必要恰当的沟通，还必须要注意正确的检查方法和准确的技能操作，而这也是各类临床技能考试中考生和教师普遍关心而又难以恰如其分表达的内容。因此，沟通能力的培养必须与临床实际紧密结合，才能更好地提高教学效果。大量临床真实病例融入课程教学，不仅为医学生同患者、患者家属的沟通提供了方法的学习，同时也有助于如何与同事之间团队合作能力的培养，符合工作场所学习(workplace learning)这一重要的教学理念。

经过该课程培养的学生在沟通能力及综合素养方面明显优于未参与该课程培养的学生。前者在各类考试、技能比赛以及对外合作交流中，均体现出良好的人文沟通能力。如前所述，培养怎样的学生、怎样培养学生，永远是教育领域最关键、最核心的问题，沟通能力作为医学生基本能力之一［9］，不仅对医学生的在校教育质量产生影响，更关乎毕业后的工作质量。据统计，一个医师在他(她)的职业生涯中可能会进行16万次-30万次沟通过程，医疗沟通是整个临床医学工作中最常见的实践内容［10］。因此，如何在院校教育阶段加强沟通能力的培养，探索有效的培养模式和方法，是医学教育管理者和教师必须关注的重要内容。基本课程体系之外，临床实习是进行专业知识、专业技能和解决临床实际问题能力培养的关键环节，是培养实习医师处理好医患关系，使其成为合格医师的重要阶段。在实习期间加强医学生的沟通能力的培养，建立正确的医疗沟通意识［11］，则是重要环节。上海交通大学六院临床医学院在医学生沟通能力培养方面的探索和实践已经取得了较为显著的成效，也依然需要继续不断地深入研究，以期在该领域取得更大突破。

［1］Vikram Jha，Quinton ND，Bekker HL．What educators and students really think about using patients as teachers in medical education:a qualitative study［J］．Med Educ，2009，43(5):449-456

［2］史瑞芬．医疗沟通技能［M］．北京:人民军医出版社，2011:94

［3］Mohammadreza H，Joseph SG，Thomas JN．Physician empathy:definition，components，measurement，and relationship to gender and specialty［J］．The Am J of Psych，2002，159(9):1563-1569

［4］Kim SS，Kaplowitz S，Johnston MV．The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance［J］．Evalua ＆the Health Professions，2004，27(3):237-251

［5］Batt-Rawden SA，Chisolm MS，Anton B．Teaching Empathy to Medical Students:An Updated，Systematic Review［J］．Acad Med，2013，88(8):1-7

［6］Bombeke K，Van Roosbroeck S，De Winter B．Medical students trained in communication skills show a decline in patientcentred attitudes:An observational study comparing two cohorts during clinical clerkships［J］．Patient Educ Couns，2011，84(1):310-318

［7］Johanna S，Elizabeth M，John B．Teaching empathy to first year medical students:evaluation of an elective literature and medicine course［J］．Educ for Health，2004，17(1):73-84

［8］Rosenthal S，Howard B，Schlussel YR．Humanism at heart:Preserving empathy in third-year medical students［J］．Acad Med，2011，86(1):350-358

［9］Karaoglu N，Seker M．Looking for winds of change with a PBL scenario about communication and empathy［J］．Health Med，2011，5(1):515-521

［10］Jr LM．Sisyphus．The physician interviewer in the era of corporatization of care［J］．Ann Intern Med，1996，124(5):511-513

［11］李娟．用SEGUE量表对医学生医患沟通技能评价的研究［D］．沈阳:中国医科大学硕士学位论文，2008:64