咳嗽的中医辨治步骤

李成辉 邱翠琼

（1 广东省中医院内科，广州 440100；2 广东食品药品职业学院护理学院，广州 510120）

咳嗽的中医辨治步骤

李成辉1邱翠琼2＊

（1 广东省中医院内科，广州 440100；2 广东食品药品职业学院护理学院，广州 510120）

咳嗽在各家均有论述，内科学教材所述实际运用欠缺，结合现代医学对咳嗽的理解，和认可的中医理论与常用药物，按定性、虚实、寒热表里、兼夹证进行分步辩证论治，有助于清晰了解咳嗽的实质，诊断和鉴别诊断，提高疗效，给中医初学者提供简易可行的诊治方法。

咳嗽；辨证；治疗；医话

咳嗽是内科门诊常见病种，纵古至今百家对之多有点评论著，各持所见。然而，西医学虽分类详细，病因上阐述较明了，临床效果上却不尽人意；中医内科教材僵硬粗糙，从与传统主肺论治，其辨证治疗方法实际应用并不广泛；各家亦推陈布新，更期望一理破万法，纷繁错杂而令临床工作者借鉴度偏低。笔者从个人对中医的理解角度，把中医对本病的诊治过程通俗化，希望对中医入门者带来一定帮助。

1 病因病机

对咳嗽病因的理解，西医学上颇有助益，应当引入：鼻源性、咽喉源性、肺源性、胃源性、心源性、药源性，关键性症状的询问有助于明确原因：鼻咽炎咳嗽有鼻部易感病史，咳嗽与鼻塞流涕症状同步，晨起出现咳嗽加重特点；咽源性咳嗽为其声轻、其痰少、阵咳多，咽喉不适，言语多时诱发加重，查体可见扁桃体或咽喉异常；胃源性咳嗽存在反流症状，夜晚咳嗽加重，痰量少等；心源性咳嗽具有心衰表现，心脏病史，呼吸困难，少量白痰，液体潴留，双下肺散在湿啰音，余症不显；肺源性咳嗽常见其痰多、其声沉、持续性，夜间明显，非典型病原体咳嗽可见刺激性干咳，咳嗽变异性哮喘可见气道反应性高表现，细菌性咳嗽可见黄痰较多，病毒性咳嗽以白痰为主，均需一一区分；药源性咳嗽有服用ACEI类药物病史，停药后可自行缓解。根据病因不一样，治疗的方向当然完全不同。中医学的病因可以作为补充，《内经》言：五脏六腑皆令人咳，对于上述症状不明显的患者，可以考虑肝源性、肾源性等因素，前者多有情绪郁结表现，且见脾虚证，后者常见泌尿异常或腰背酸软等不适。

病理因素指导药物使用，中医学认为咳嗽与风 （风寒或风热）、痰 （寒痰或热痰）、瘀 （久病）、虚 （久咳）、燥 （阴虚或实热）相关，再分表里即可，临床实用性高。病位涉及肺、脾、肝、肾为多。此等并无争议，不一一赘述。中医学认为，咳嗽为肺气宣降失调、迫于上逆所致，临床指导上限于治疗上予以宣发或肃降或宣降相用。

2 诊治步骤

笔者认为，临床思辩非常灵活，不应完全拘泥于教材分类，可先确立治则：非肺系疾病咳嗽以辩治原发病为主，肺系疾病以扶正或驱邪为主；急性咳嗽以驱邪为主，久咳以扶正为则，慢性疾病急性发作可分段治疗，早期驱邪，后期扶正。

2.1 定位 非肺系疾病咳嗽按照原发病病因辩证治疗：鼻源性咳嗽是鼻部分泌物倒流咽喉或气管所致，多为风热挟痰上壅清道，治疗上以通窍止咳为主，辛夷散、芎芷石膏汤、麻杏甘石汤加减，常选用麻黄、辛夷花、苍耳子、薄荷、菊花、路路通、桔梗、白芷、细辛等药物；咽源性咳嗽是咽－扁桃体分泌物所致，多为风热或风寒或阴虚之证，治疗上疏风利咽为主，或加予滋阴化痰、理气活血之辈，常选用牛蒡子、岗梅根、千层纸、桔梗、射干、马勃、甘草、板蓝根、九节茶、桑白皮、黄芩、杏仁、麦冬、沙参、百合、赤芍、牡丹皮等药物；胃源性咳嗽由于胃－食管反流刺激所致，胃部各种疾病均可能导致反流，以和胃下气为主，在此尽量选择一药多能药物，如厚朴、紫苏子、贝母、半夏、吴茱萸、枇杷叶、黄连、香附、陈皮、瓦楞子、海螵蛸等药物；心源性咳嗽是右心衰竭所致肺部淤血水肿，多为阳虚水泛血瘀，以温阳活血利水，五苓散、麻黄汤加予活血化瘀类药物主之，常选用附子、桂枝、泽泻、猪苓、当归、川芎、乌药、益母草、黄芪、茯苓等；肝源性咳嗽是肝气郁结，气机紊乱所致，常有梅核气表现，治疗以疏肝理气活血为主，半夏泻心汤、柴胡疏肝散、逍遥散等加减，常用柴胡、郁金、川楝子、佛手、香附、丹参、陈皮、青皮、白蒺藜、当归、白芍、川芎、枳壳等药物。此间法古不泥，从于原发疾病，兼顾肺部症状，乃对因治疗不二法门。

肺系疾病所致咳嗽原因复杂，其为娇脏，不耐寒热，恶燥畏湿；其为华盖，易受外邪；其朝百脉，淤血阻滞。有肺肾气虚所致不纳气，有痰浊壅滞致肺气不宣，有肺阴津亏不能濡润，有风邪恋肺，有湿邪缠绵，有寒邪凝肺，亦有气道反应性高所致，如咳嗽变异性哮喘，因于每一种咳嗽重点不一样，治疗方向迥异，也因存在多种因素混合，需要注意鉴别清晰。可按以下路径进行分门甄别。

2.2 虚实 慢性咳嗽多虚实夹杂，或因湿邪故，或因瘀血故，或因久病肺肾虚故，且肺与大肠相表里，阴虚所致大便燥结，气虚所致推动无力，此时只待区分虚证为主：咳嗽症状轻，痰少，气促，具有阴虚、阳虚、气虚、肾虚证候，当以补虚为主，补肺汤、玉屏风散是代表方，常选用补骨脂、巴戟天、五味子、鹿衔草、山萸肉、桑椹子、黄芪、党参、麦冬、沙参、玉竹、百合、附子、肉桂等收敛补益滋养药物，适当加调节气机药物即可；实证为主：常见于慢性肺病急性发作，临床表现为痰多，咳嗽气促甚，或兼夹外感证候，前期当以疏风化痰为主，清金化痰汤是代表方，予以鱼腥草、金荞麦、礞石、黄芩、枇杷叶、龙利叶、贝母、荆芥、紫苏叶、防风、桑叶、麻黄等药物，适当加予健脾扶正药物即可，不宜闭门留寇，而病程后期参照虚证治疗方向即可。急性咳嗽以实证居多，以风邪留恋、卫表不故为核心，主分寒热即可，注意痰液处理，和避免清热太过所致阴虚，以清肺、宣肺、肃肺、泻肺为主，桑菊饮、三拗汤、止嗽散是其中代表方，调理气机是关键，各医家均认同宣肃相宜、升降同用、相反相处，如杏仁－桔梗、前胡－射干等药对。

2.3 寒热表里 纯粹的寒咳或热咳容易区分，前者温之，后者清而润之。临床常见外寒内热或内寒外热证：外寒内热证多见于痰热壅滞其中，外感风寒未解，或者肺内阴虚内热、复感外邪，结合表证证候和痰液情况、舌脉可以判断，苇茎汤证和桑杏汤证是此类代表；内寒外热证可见于慢性肺病急性发作或久病入里、复感外邪，射干麻黄汤证。内寒时，选用橘红、半夏、细辛、炙杷叶、僵蚕、麻黄等药物；内热时，予以苇茎、天花粉、百部、紫菀、款冬花、瓜蒌、石膏、知母、银柴胡等药物；风寒时，麻黄、桂枝、苏叶、防风主之；风热时，桑叶、菊花、金银花、连翘、芦根、桔梗、薄荷、蝉蜕、葛根等。根据寒热程度不同，可酌情予以药物剂量和相须使用，注意寒热容易转换，需时时监测。一派阴虚燥咳患者，除了滋阴润燥止咳，如百合固金汤、清燥救肺汤等，可酌情加予少量温阳药物和健脾药物，以助运行，此为常识。

2.4 痰液 肺系疾病常见痰热壅肺、寒痰阻肺湿痰内结等症候，结合痰液色、性、量，不难鉴别，治痰可有宣肺化痰、清肺化痰、温肺化痰、润肺化痰、补肺化痰、降气化痰等直接治肺法，亦有燥湿化痰 （如平胃二陈汤）、通阳泻痰 （如瓜蒌薤白半夏汤）、补肾化痰 （如参麦六黄汤）等间接治肺法，不外中医基本治法与脏腑辨证相结合。常见咳嗽痰少患者，或为外感表证，尚未入里，或为痰热互结，粘滞气道，或虚火内炼，或为非肺系疾病，注意鉴别。

2.5 兼夹证 久咳病人或慢性肺病急性发作病人常兼夹他脏证或瘀血、湿邪。肺病常累及肝脾肾，上已有述；慢性肺病可内有淤血，若见气促症状，结合舌脉，可适当加予以活血化瘀类药物，此与西医学肺淤血所致弥散功能下降、顺应性降低相符；久咳病人常见湿邪，因而绵绵不休，内湿多因脾虚起，加予茯苓、白术、薏苡仁等，外湿则选用茵陈、鸡骨草、布渣叶等。

3 结语

咳嗽本为一常见症状，涉及环节因素之多，无出其二，按部就班剖析排乱，有助于准确诊治，适时调节方案。中医理论因于体系，难以标准化，不能一言推广之，更因良莠不齐的学习思路广受民众悖论，吾辈选择经过反复验证的理论和药物，结合现代医学的精髓，期望可以给予中医学者另一条简单易行的道路。

The Chinese Medicine Dialectical Treatment Steps for Cough

Li Chenghui1Qiu Cuiqiong2＊
（1 Medicine department，Guangdong provincial hospital of traditional Chinese medicine，guangzhou，400100，China；2 Nursing school，Guangdong food and drug vocational college，510120，China）

Discussion about cough is extensive from internal medical specialists，but the teaching materials is deficient in practical application，combined with modern medicine researches for cough，widely accepted theories of traditional Chinese medicine and commonly used Chinese herbal medicines，according to localization and qualitative，actual situation，chills and fever，interior and exterior，accompanying symptoms，to dialectical therapy by steps，helps to clearly understand the essence of cough，diagnosis and differential diagnosis，to improve the curative effect，could be a simple and feasible method for Chinese beginners.

Cough；Chinese medicine Differentiation；treatment；medical talks

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.067

1672－2779（2014）－10－0111－02

＊ 通讯作者

张文娟 本文校对：苏 玲

2014－01－16）