卵巢早衰的中医治疗进展

2014-02-06陈素珍

中国中医药现代远程教育 2014年17期

陈素珍赵颖郜洁

（广州中医药大学第一附属医院中医妇科，广州 510405）

卵巢早衰（primary ovarian failure，POF）是指女性在四十岁之前，由于卵巢内卵泡的早期耗竭，导致E2下降（E2＜73.2IU/L）， FSH升高（FSH＞40IU/L），引起月经不调，不孕，自主神经功能紊乱等临床表现的一种疾病[1]。国内卵巢早衰的相关研究始于20世纪70年代（国外相对较早，始于20年代），近十年来，关于卵巢早衰的文献急剧增多，每年不低于100篇。一方面归结为医学技术及诊断水平的发展，另一方面也说明该病的防治越来越受到关注。据相关研究POF总的发生率为1%～3%，且发病率有逐年上升的趋势[2]。

由于卵巢早衰给患者的身心带来极大的影响，故应采取积极的措施防治该病，且卵巢早衰不是由某单一因素引起来的，是多因素综合作用的结果。西医认为，主要的病因如下：感染因素、免疫机制、染色体异常、遗传因素、医源性因素（药物、手术）等[3]，治疗主要以激素替代疗法为主，但激素治疗有增加子宫内膜癌、乳腺癌等的发生率，且不易被患者接受。中医虽无卵巢早衰的病名，但将其归为 “血枯”“闭经”“经水早断”，且依据传统理论，多数医家认为，卵巢早衰主要与肝、脾、肾三脏功能失常有关，兼有血瘀，抓住该病病机治疗，疗效令人满意。

1 病因病机

1.1 POF致病以肾虚为本肝郁脾虚是其重要的病因病机《素问·上古天真论》云 “女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《傅青主女科》 “经水出诸肾”。肾藏精，内寄元阴元阳，肾精亏损，或阴阳不足，天癸不充，任冲气血衰少，胞脉空虚，失于濡养，故月经不至，不孕。女子以肝为先天，肝喜调达恶抑郁，随着社会的进步，经济的发展，女性面临的身心压力越来越大，平素郁闷不舒，或暴怒不止，肝气不舒，气机郁滞，血行不畅，胞脉阻滞，出现闭经、不孕、经水早断。《万氏妇人科》曰： “忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”脾主运化，为气血生化之源，忧思劳累，耗伤脾气，脾气不足，气血乏源，胞宫不充，故月经不来。明代薛己云： “经水为患，有因脾虚而不能生血者”。

当代中医学者多认为：POF致病以肾虚为本，肝郁脾虚是其重要的病因病机。如张玉珍认为，POF的病机本质是肾脾亏虚，肝郁血瘀，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能早衰[4]。李淑丽、薛辉认为肾虚是卵巢早衰的主要病机，情志郁结贯穿始终，气血虚弱是重要病机，瘀血阻滞是主要环节[5]。衣尚国认为卵巢早衰的病位在肾、肝、脾，根本在肾，其病机为肝郁、肾亏、脾虚而致冲任失调，气血失养[6]。

卵巢早衰的病因病机虽以肾虚为本，但临床上有偏于肾精亏损、肾阳不足、肾阴虚少、肾阴阳两虚。如韩冰、梁学林认为卵巢早衰发病以肾阴不足为本，同时与肝脾相关[7-8]；尤昭玲、夏阳认为卵巢早衰以肾阴阳两虚，瘀血阻滞胞宫胞络为主[9-10]。大体而言，多数医家认为卵巢早衰以肾阴虚者居多，正如《内经·阴阳应象大论》说：年四十，而阴气自半也。还有一些医家认为卵巢早衰还应从心论治，如何嘉琳教授在临床上将卵巢早衰分为肝肾阴虚，心失所养型和脾肾阳虚，心虚脏躁两型[11]。

1.2瘀血是卵巢早衰重要的致病因素，痰湿也可致病瘀血是脏腑功能失常所形成的病理产物，也是卵巢早衰的致病因素。肝气不利，气机郁滞，血行不畅或肾精不足，脾气虚衰，气血乏源，胞脉不充，血行缓慢，形成瘀血，瘀血阻滞于冲任胞宫，血海不能按时盈溢，出现闭经、不孕。唐容川《血证论》云：女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀。张玉珍认为久病成瘀，对于卵巢早衰，病程较长，病情较重的患者，运用其他方法效果不显，可酌加活血化瘀之品[12]。董莉认为卵巢早衰以肾虚为本，但血瘀是其重要的致病因素，在补肾的同时可酌活血之品，活血能助补肾之功[13]。也有医家认为痰湿亦可致POF，故从痰论治卵巢早衰，如雷磊采用加味温胆汤治疗痰湿内阻型卵巢早衰，效果显著。[14]

2 中医治疗

随着对卵巢早衰研究的深入，临床上对卵巢早衰的治疗方法越来越多样化，主要有辨证论治、周期疗法、专方验方、膏方、针灸。

2.1 辨证论治临床上大多数医家常采用辨证疗法治疗卵巢早衰。如杨俊丽将卵巢早衰分为四型，肾虚血瘀型采用补肾活血化瘀治法，药用桃红四物汤和二至丸；肝肾阴虚型采用补肾养肝，调理冲任治法，药用山药、熟地黄、桑寄生、续断等；气滞血瘀型采用理气活血，化瘀通经之法，药用当归、川芎、桃仁、赤芍等；痰湿阻滞型采用益肾健脾，化瘀豁痰之法，药用桂枝、茯苓、半夏、陈皮、白术、党参、车前子、菟丝子、牛膝等[15]。饶辉分为三型，肝肾阴虚型选用左归丸加减；脾肾阳虚型选用右归丸和二仙汤加减；肝气郁结型选用逍遥散加味[16]。黄爱萍等分为三型，肾阳虚弱型，选用二仙汤加减；肝郁肾虚型选用柴胡疏肝散加减；血虚火旺型选用二至丸和柴胡四物汤加味[17]。

2.2 周期疗法临床上有不少医家结合月经周期疗法治疗卵巢早衰，效果显著。杨鉴冰教授在补肾的基础上，自拟补肾育宫汤，运用调周法论治卵巢早衰月经期，采用活血调经，药用当归、赤芍、丹参、益母草等；经后期，采用补益肾精，加生地黄、黄精、石斛、旱莲草、女贞子；经间期，采用补肾促排卵，加用皂角刺、急性子等；经前期，采用温阳促黄体，加仙茅、仙灵脾、鹿角霜、巴戟天[18]；林丽娜等在中医辨证肾虚型的基础上，分为三期，BBT低相，带下量少，按经后期治疗，予以坎离既济汤加减；白带增多并出现锦丝带下按经间期论治，予以补肾促排卵汤加减；BBT上升，呈现高温相，按经前期论治，予以毓麟珠加减[19]。刘爱芳分两期论治卵巢早衰，在月经周期第4天到第11天，用促卵泡汤，药物组成为当归、山药、菟丝子、肉苁蓉、首乌、熟地黄、女贞子、旱莲草等；在月经第24到28天加用促黄体汤，药物组成为丹参、枸杞子、女贞子、旱莲草、川续断、菟丝子、肉苁蓉等[20]。

2.3 专方验方临床上还有部分医家依据丰富的临床经验，自拟专方或根据验方治疗卵巢早衰，效果显著。卢晓男等采用补肾二仙汤治疗肾阳虚证卵巢早衰60例，治疗组30例服用补肾二仙汤，药物组成：熟地黄、山药、山萸肉、肉桂、仙茅、仙灵脾、当归、甘草，对照组30例采用人工周期疗法，口服结合雌激素片，结果治疗组总有效率为72.5%，对照组为45.0%[21]。刘凤兰采用补肾疏肝健脾活血法治疗卵巢早衰70例，药物组成为淮山药、熟地黄、仙灵脾、龟板胶、鹿角胶、山萸肉、女贞子、菟丝子、杜仲，有效率达98.6%[22]。吕金香等采用归肾饮治疗卵巢早衰，其治法主要为补肾填精，疏肝健脾，药用熟地黄、紫河车养血填精，菟丝子、淫羊藿补肾壮阳，知母、黄柏滋养肾阴，柴胡疏肝解郁，山药健脾益气，有效率达到83.3%[23]。李琼等采用复方加味八珍汤治疗卵巢早衰45例，药物组成为：柴胡、当归、川芎、白芍、熟地黄、党参、白术、茯苓、甘草、阿胶、怀牛膝、香附，结果血清卵泡刺激素 (FSH)、黄体生成素 (LH)水平明显下降，而雌二醇 (E2)明显上升，并且临床症状也得到明显改善[23]。雷磊教授使用加味温胆汤治疗痰湿内阻型卵巢早衰60例，治疗组30例服用加味温胆汤，药物组成为清半夏、陈皮、竹茹、黄芩、枳实、石菖蒲、炙远志、郁金、柴胡、黄连、丹参、茯苓，对照组服用倍美力。治疗组总有效率73.33%，对照组总有效率46.67%，治疗组总有效率优于对照组总有效率 (P＜0.01)[14]。

2.4 膏方由于卵巢早衰的病情复杂，病程较长，且多数医家认为膏方具有剂量较小便于久服及携带，口感好等优点，故倍受青睐，同时膏方以滋补为主，恰能适用于以肾虚为本的卵巢早衰病人。

张玉珍教授善用膏方治疗卵巢早衰，常选用加减归肾丸，补肾填精，养肝健脾。同时在治疗的过程中，酌加肾阳之品，如淫羊藿、巴戟天等，以达到阳中求阴的效果。因肾为先天之本，脾为后天之本，在补肾的同时，加一些健脾之剂，如党参、黄芪。又肝肾同源，肝阴不足或肝血虚少，无力滋养肾精，多导致肾精不足，所以在治疗的同时，注意疏肝柔肝，可酌加白芍，柴胡之品。由于膏方为滋补黏腻之品，所以在使用的过程中，适当添加一些理气之品，如木香、陈皮、砂仁，以防阻滞气机[6]。侯立强等在使用中药膏方改善卵巢早衰的临床观察中，对照组40例口服六味地黄丸，治疗组40例口服膏方，药物组成为：熟地黄、当归、菟丝子、女贞子、巴戟天、枸杞子、白芍、旱莲草、龟板、淫羊藿、甘草、砂仁、阿胶。结果：治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为77.5%，两组间临床疗效比较，差异具有统计学意义(P＜0.05）[25]。所以中药膏方治疗卵巢早衰疗效确切经济方便，值得推广。

2.5 针灸针灸医家在治疗POF方面也做了有益的探索，并取得了一定的疗效。董彩英等采用针刺治疗POF60例，对照组30例服用西药，治疗组在对照组的基础上加用芒针针刺，取穴：气海、关元、三阴交、涌泉、血海、合谷、太冲、太溪、肾俞、脾俞，采用平补平泻手法，治疗组有效率93.33%，对照组有效率70.00%，两组比较有统计学意义[26]。杨晓宏等在使用针灸治疗POF60例临床观察中，对照组30例采用西药周期疗法，治疗组取穴分两组：A组：关元、归来、子宫、中极、三阴交、足三里、血海、太冲、太溪；B组：膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、关元俞、次穴。两组穴位交替使用。关元、三阴交、太溪、肾俞、关元俞用补法，其余平补平泻法，两组临床疗效比较治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为56.67%[28]。吴佳霓等采用电针治疗卵巢早衰13例，治疗方法取穴分两组，穴方一为双侧中髎穴；穴方二为双侧天枢、归来穴。两组穴方隔日交替针刺。结果13例患者中10例月经复至 (76.9%)，其中经量基本正常6例，经量偏少4例，3例无明显效果[27]。

3 结语

卵巢早衰为卵巢功能的提前衰竭，其发病率越来越高，也越来越倾向于年轻化，如果不及时诊断，及早治疗，排卵功能恢复的机会会越来越小，同时还会出现明显的远期并发症，比如骨质疏松、心血管疾病、早老性痴呆等。早期发现卵巢功能衰竭倾向，及早治疗，可以延缓甚至逆转POF。因此早期发现、早期诊断、早期治疗卵巢早衰显得尤为重要。

目前卵巢早衰的西医治疗包括激素替代疗法（HRT）、促排卵、辅助生殖、保存卵巢功能、免疫抑制剂的治疗等，其中首推激素替代疗法，但研究显示激素治疗卵巢早衰，虽在一定程度上能够维持患者体内的激素水平，改善患者的心烦、潮热、盗汗等类围绝经期症状，使部分患者能够恢复排卵，但总体效果不显著，而且复发率也高，同时激素替代疗法还存在一定的危险性，如增加子宫内膜癌、乳腺癌等的发生率，即使部分患者能够恢复排卵，但其受孕机率并未见明显提高。

中医在治疗卵巢早衰方面有其独特的优势，卵巢早衰病情有轻重之别，治疗有个性之异。尤其对未婚、不孕患者的治疗，是一个艰巨的抗衰、调经、种子、安胎的系列工程。中医认为，该病发生关乎到肾、肝、脾三脏，而肾在其中又起着举足轻重的作用。因此在治疗卵巢早衰上主要是以补肾为主，佐以疏肝健脾，活血化瘀，主要的方法有辨证论治、周期疗法、膏方、针灸等。研究显示，中医在治疗卵巢早衰方面疗效显著，复发率较低，副作用小，但同时需注意并不是所有卵巢早衰的患者通过中医治疗都能达到治愈的目的，这需要临床医生不断探索，争取取得更好的疗效。

随着压力的增大，卵巢早衰的发病率也逐渐上升，研究发现有70%的POF患者伴有焦虑愤怒和抑郁的情绪，所以心理疗法在POF患者的治疗中也显得非常重要。

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