呼吸内科临床实习带教体会

蔡俊翔杨淇婷 张 强

（1广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2广州中医药大学第一附属医院重症医学科，广州 510405）

临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。而临床实习是高等医学教育的环节中的核心，是培养医学生掌握医疗技能及临床思维逻辑的关键。实践是检验真理的唯一标准，如何指导医学生掌握对疾病的观察能力、综合分析能力和临床操作能力是每位带教老师必须重视的问题，亦是很多年轻带教老师的难题。本人在临床工作中不断吸取经验，改良教学方法，取得一定教学效果，现将体会总结如下。

1 设定教学目标定期检查进度

目标管理是以英国管理学家泰罗的科学管理学说和美国心理学家梅奥的行为科学理论为基础而形成的一套管理方法[1]。而目标管理教学是以美国著名教学家布卢姆的现代教育理论为基础，以层层分解的教学目标为主线的一种教学模式。我们帮助学生进行学习规划，首先是掌握呼吸科常见疾病的病因、临床症状、诊断方法及治疗手段，通过病历的书写强化学生对上述内容的记忆，培养基本的诊断思维。其次，我们将逐步提高学生对疾病的认识，指导学生进行对各种呼吸科指南 （如GINA、GOLD）进行解读，了解疾病的前沿信息。在打好理论基础之后，学生将开始进行临床技能培训，如血气组合、常见心电图的解读、心肺复苏术等，在上级医师的指导下进行胸腔穿刺等操作。

对于呼吸科专科研究生，因其专业学习时间较长，应以更高标准要求，使其具备独立值班的能力。要以住院医师的标准要求专科学生，也为他们尽可能创造临床操作的机会，不能仅仅把其当成是写病历、干零碎杂活的帮手，谨防实习医师被边缘化，提高其主人翁意识。在完成上述基础阶段后，呼吸科研究生以具备一线医生的基本要求，应鼓励其主动承担临床任务，先从收治病人、病例质控等基础环节做起，通过大量的病历书写过程，培养良好的思维与疾病鉴别能力，是成为一名优秀医师的基本功。其次是突出专科技能的培训，专科研究生应掌握各项专科基本操作（如胸腔穿刺、肺功能等）的适应症及禁忌症，熟悉各项操作的要点，并能指导非专科学生完成基本操作。在此基础上，可在上级医师或具备相关操作资质的医师指导下，逐步掌握纤维支气管镜检查的操作，熟记肺部的生理结构以及疾病的镜下表现，使纤维支气管检查技术在青年医师中普及。将独立完成肺功能检查、支气管-肺泡灌洗、呼吸机的使用与报警解读、气道的管理等项目列为专科研究生的必修课程，以操作考试作为定期考核方式，进而规范学生的操作，及时指出不足之处。

通过教学规划，专科与非专科的学生都能清楚了解自己轮科期间应掌握的知识以及技能，循序渐进，逐步掌握各项技能。而带教老师定期进行考察则能了解学生的学习进度，发现学生学习过程中遇到的难题并及时解决。

2 合理运用PBL教学方法

PBL教学法，即以学生为学习中心，学生在教师的引导下进行自主学习的教学理念。根据教学大纲的内容和要求，选择实用性较强的典型病例，选择临床上的常见病、多发病，符合认识的规律和学生思维发展的规律，便于学生讨论、学习[2]。PBL教学法可以将学生由纵向思维变为横向思维，甚至纵向思维和横向思维结合的双向思维。它可以启发学生思考，充分发挥了学生学习的主动性，学生的学习按学习需要来驱动；有利于发展学生解决问题的能力和自学技能；加强了各学科间的联系，有利于学生将不同学科的信息综合在一起。

PBL教学的重点是开拓学生的临床思路，培养学生的临床分析能力，启发学生积极思考，充分发挥了学习的主动性，有利于发展学生解决问题的能力，有利于学生将不同学科的信息综合在一起，同时还能向性格内向的学生提供表现自我的平台，锻炼了学生的语言表达能力，以利于其日后的社会关系发展。

在实际的临床教学中，我们发现不同层次的学生在PBL教学中的表现略有差异。本科阶段的医学生因临床时间较短，对学习内容的掌握亦不及研究生深入，当被提问时常常出现 “一问三不知”的情况，使PBL教学的效果大打折扣。因此，对本科阶段医学生进行PBL教学之前，我们应充分指导学生对该病例进行知识的回顾，通过文献、指南的阅读深化学生对该病例涉及知识的认识，扎实的理论基础才能使学生形成独立的思维能力，在PBL教学的过程中才能更加开拓学生的诊疗思路，才能充分发挥学生的主观能动性。没有充分准备下的PBL教学，只能沦为书本知识的回顾，将使学生觉得枯燥无味。

教学过程中问题的提出和设计应根据教学大纲的要求，结合每一病种所要求掌握的知识点，设计临床实战性强的问题，由浅入深、层层解析，将同学一步步引导进入实际病例。以问题为核心引导同学讨论，将学生以3~4人为一小组，以小组为单位发表讨论后的意见，其他学生可以提出问题并参与讨论中，从中发现新问题，与老师探讨或查询教科书、文献。

3 充分利用影像学资源

呼吸科实习的另外一个难点在于胸部影像学的学习，这需要解剖、生理、影像、临床等多方面知识的结合，而且需要对实物的观摩。既往的学生对呼吸系统疾病的诊断过分依赖影像科诊断意见，对胸片、胸部CT等影像学资料的解读能力明显不足。利用PACS影像系统极大的方便了教学，利用这种系统老师在任何一个终端都可以及时浏览患者的胸部影像图片、病理图片、纤维支气管镜检查图片，同时能够按照疾病种类随时调阅并向学生讲解，方便学生理解原本枯燥、模棱两可、难以理解的影像学描述，增加感性认识。此外，选择典型病例制作教学媒体，更有利于学生系统学习和复习。

实际病案结合影像学资料的教学方法可以多方位、多层次、交叉重复地促进实习生在短时间内掌握疾病的特征和治疗原则。自2013年下半年起，我科改革了以往的交班模式，引入多媒体交班，应用于交班的多媒体课件要简洁、准确、高度概括疾病特征，不能繁琐而延长交班时间，让实习生参与多媒体课件的制作过程当中，相当于在查房前就向其出示病案，指引学生发挥主观能动性独立地进行疾病诊断思路的思考，激发其学习兴趣，使其进入积极思维的状态，对临床典型、疑难、罕见病例形成深刻印象，使临床教学起到事半功倍的效果。

临床医学是一门实践科学，如何提高实习教学质量、教学效果是每个带教老师需要认真思考、总结的学问。带教老师是临床教学的组织者，必须选择最有效的教学方法、教学手段以提高临床带教的水平。带教老师应在教学过程中不断积累经验，发现学生的学习问题并想方设法解决问题，合理采用多种教学方法，积极调动学生的自主性，将学生从 “要我学习”，转变为 “我要学习”，提高学生的临床分析处理问题的能力，才能为毕业后的临床工作打下坚实的基础。

[1]王树岐，许文博．简明卫生管理学辞典[M]．北京：科学技术文献出版社，1988：202．

[2]Chegwidden WR．A problem-based learning pathway formedical students：improving the process through action research[J]．Ann Aead Med Sinqapore，2006，35（9）：642-646．