我院口腔专项实践技能培训课程标准化病人的选拔及培训

刘 博 王 妍 曹婷婷 步 捷 刘伟伟

(1济宁医学院口腔医学系；2济宁医学院护理学院，山东 济宁 272067)

标准化病人( standard patient，SP) ，也称模拟病人(simulate patients)，是指经过标准化、系统化培训后，能够准确表现病人病史、临床症状和体征的正常人或病人，主要用于医学生和医师的培训与考核[1]。SP最早由南加利福尼亚大学神经病学教授Barrows于1963年提出，目前在美国、加拿大等国家，SP在医学教学、评估、技能培训及医师执业考试中已得到广泛应用[2]。我国医学院校SP的培训和发展仍处于探索阶段，培训体系尚不健全，培训标准仍不统一，培训质量有待提高[3-4]。我校自开设口腔专项实践技能培训课程以来，不断探索SP在教学和培训中的应用，现就我校口腔专项实践技能培训课程中SP的选拔及培训情况，报道如下。

1 标准化病人的选拔

国外选拔SP主要通过自我宣传、广告、宣传单等形式，我国一些医学院校、科研院所、医疗单位则主要通过报纸、电视、网络等新闻媒介进行宣传和选拔。根据我校实际情况，在口腔专业高年级学生中进行SP的选拔和培训，该方法具有来源充足、培训成本较低、队伍质量较高等优点。选拔的SP要求具备以下素质[5]：1)SP的主要工作是扮演真实病人，这就要求他们熟悉病人的角色，在模拟环境下能表现病人的反应，尤其是病人的言谈、表情、举止等；2)SP应具有良好的沟通技巧，在与检查者交流时能表现出病人的特点，检查和交流后能准确回忆检查者的表现，并记录下来，同时应能保证每次的表现都必须相同，重复性好；3)SP能适应检查者的触摸和检查，并对检查者及时给予回馈信息；4)SP具有守时、耐心、可靠等素质。

2 标准化病人的培训

2.1 SP培训教师团队的组建

按照专业化、多元化、合理化的原则搭建SP培训教师队伍，从专业教师和临床医生中遴选培训教师，注意队伍的年龄、职称、学历和学缘的合理性，同时吸收部分临床护理人员、心理学教师、语言文学教师参与进来，组建多元化的培训教师队伍，为SP的培训打造良好基础。

2.2 SP的培训

我校选拔的SP均需经过3个月的系统化、标准化培训，并且应达到以下要求[6]：1)被检者：要求SP能熟练掌握所扮演疾病的临床症状和体征，并能以近似真实病人的反应表演出来，同时要求SP了解该疾病的基本病因及发病机制情况。2)评估者：要求SP在提供病史和体格检查者的基础上，还能对学生或医师在检查过程中的医德医风、医患沟通等做出正确的评价。3)指导者：即除了上述两项要求外，SP还应该知道学生或医师的问诊是否全面、检查内容是否正确、检查手法是否规范、辅助检查是否恰当、诊断结果是否准确等，能够适时纠正学生或医师不足之处，并提出正确的建议和指导。根据SP的3种角色，我们分3个层次分别对SP进行培训。

2.2.1作为被检者的培训 1)对SP进行基本要求和职业道德培训。要求SP在培训和工作中必须做到守时、忠于角色、反馈准确、保持中立等基本要求，尤其是不得擅自增添、删减、修改病例脚本和社会经历，有疑问应及时告知培训教师。2)专业知识培训。由于我们选择的SP均为专业学生，他们对相关疾病的病因、发病机制及转归、临床表现、鉴别诊断、治疗及预后等已经有了比较全面系统的学习和认知，因此在该项培训中重点应放在对病例的理解和培训上。培训教师应详细讲解病例脚本，要求SP牢固记忆脚本中每条重要信息，并针对某些症状和体征进行反复培训，最终使SP能准确、恰当、个性化展现出病人的症状和体征。下面以急性牙髓炎为例说明培训的方法(见表1)。在该病例中主诉和病史需要SP准确记忆，并且要用生活化的语言表达出来，如问“您哪里不舒服？”时，SP可回答“医生，我的牙疼得受不了”，同时可用手触摸左颊部并做痛苦状，以示牙痛部位和性质，切忌用术语回答或直接背诵病例脚本。病史的询问注意避免出现检查者尚未提问，SP已说出相应信息，应做到有问会答。体格检查是SP培训的重点，为了保证检查顺利进行下去，我们要求检查者提前告知SP进行的检查项目(如触诊、叩诊、探诊、松动度、冷热诊等)和检查的牙位，有些病例甚至需要具体到牙面，如本例中SP的36牙齿为正常牙，并无龋洞，SP可以提前告诉检查者“大夫，我的下面这颗牙齿上面有个黑洞，一塞进去食物就痛得厉害”并同时用手指向36牙齿，当检查者检查到36时应告诉SP“我现在要用探针检查你左侧下面这个有黑洞牙齿的咬合面”，这时SP应配合探诊做出疼痛表现。体格检查中，症状的表达有很多技巧，也是SP培训的重点和难点。

表1 急性牙髓炎病例脚本(初稿)

此外，选择临床真实病例，让SP亲自与患者交流沟通，实地观察患者真实反应，加深SP对疾病发生后的言语、表情、体位、意识、反应等的认知，增进SP 对疾病的发生发展、症状表现、体征反应及发病过程的理解。经过培训，SP还可根据自己对所扮演疾病的认识，结合自身特点，进一步修订完善病例脚本，经相关专家审定，最终形成适合个体、特征明显的病例脚本。

2.2.2作为评估者的培训 SP作为评估者较检查者具有更高的要求，我们要求SP关注检查者在整个问诊和检查中的表现，做出准确评估并完成一系列评价量表[7-8]。培训教师应针对评价量表中的项目，逐一向SP进行详细讲解并演示。

2.2.3作为指导者的培训 SP作为指导者，即“教师”的角色是培训的最高层次，由于我们选拔的SP均为口腔专业学生，具有口腔医学知识背景，在经过基本要求、专业理论、沟通技巧等方面的培训后，对病例脚本能达到比较全面的理解和认识，在实际应用中对于检查者问诊中信息的遗漏、检查手法不准确、不规范的地方，能够及时给予纠正和指导。

3 标准化病人的优势及不足

我校自开设口腔专项实践技能培训课程以来，不断探索和改革课程内容、教学方法和评价体系[9]，发现与传统教学方法相比，将SP应用于该课程的相关培训项目具有明显的优势，具体如下：1)引入SP为学生提供标准化的病史采集和体格检查训练，较以往说教的培训方式相比，更加直观、形象、准确，大大提高了学生临床问诊和操作能力，尤其对学生临床思维、沟通能力和人文素养的提升有很大帮助。2)每个学生都将面对同样的SP和问题，有助于提高培训和评估的准确性。3)SP的应用减少了由于临床带教造成的医患矛盾和医疗纠纷，避免了医学教育和评估中涉及的道德伦理问题。4)培训经费投入较少，培训周期明显缩短。

应用于培训的SP主要为高年级口腔医学本科生，虽然有相关专业知识背景，但是在实际应用中仍存在以下困难：1)由于选择学生为SP，随着学生实习、考研、毕业等，每年均需要新增SP，影响SP队伍的稳定性，培训工作量也较大。2)由于SP本身并无相关疾病，对于疾病的体征又缺乏真实体验，因此在表达相应症状时会出现失真。如进行患牙温度测验时，SP的“患牙”实际为正常牙齿，在不知道检查的具体牙位情况下，SP根本无法做出相应反应。3)我校选拔的SP 都是由口腔医学专业学生兼职，只能利用课余和假期进行培训。

4 标准化病人在口腔医学本科教育中的应用前景

目前我国 SP在口腔医学教育和评估中的运用还处于探索阶段，尽管SP在实际应用中还存在一些问题，但是通过不断实践、深化改革、取长补短，不断完善SP的选拔和培训，扩大SP的教学和临床应用，将有利于我国口腔医学教育的长远发展，有利于培养临床技能规范、人文素养高的口腔卓越医师，以满足我国广大人民群众的口腔卫生健康需求。

[1] 裴凤华,刘冰熔,李剑锋.标准化病人-现代高等医学教育新模式的探索[J].中国高等医学教育,2007,21(8):87-88.

[2] Barzansky B,Etzel SI.Educational programs in US medical schools,2003-2004[J].JAMA,2004,292(9):1025-1031.

[3] 包国强,李红梅,何显力,等.在外科临床技能培训和考核中引入标准化病人的必要性分析[J].西北医学教育,2008,16(5):1030-1032.

[4] 梁乃新,杨华夏,黄晓明,等.加强标准化病人培训 提高医学生沟通能力[J].中华医学教育杂志,2012,32(4):570-572.

[5] Chesser AM,Laing MR,Miedzybrodzka ZH,et al.Factor analysis can be a useful standard setting tool in a high stakes OSCE assessment[J].Med Educ,2004,38(8):825-831.

[6] 周峰,金国华.“微格教学”在标准化病人培训中的实践浅介[J].中国高等医学教育,2013,27(2):92-93.

[7] Rifkin WD,Rifkin A.Correlation between housestaff performance on the United States Medical Licensing Examination and standardized patient encounters[J].Mt Sinai J Med,2005,72(1):47-49.

[8] Wiskin CM,Allan TF,Skelton JR.Hitting the mark:negotiated marking and performance factors in the communication skills element of the VOICE examination[J].Med Educ,2003,37(1):22-31.

[9] 刘博,曹婷婷,步捷,等.专项实践技能培训在口腔医学本科生培养中的应用研究[J].西北医学教育,2012,20(4):855-858.