“剥洋葱法”在内科见习病例讨论的应用

2014-02-05冯晓红姚定国沈旭君

中国高等医学教育 2014年7期

关键词：病例教学法实验组

冯晓红，姚定国，沈旭君，朱锋，丁曦

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

祁文瑾，陈卓，马润玫，李白鸾，杜明钰

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明650032）

“剥洋葱法”在内科见习病例讨论的应用

冯晓红，姚定国，沈旭君，朱锋，丁曦

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

目的：探讨“剥洋葱法”在内科见习病例讨论中的可行性。方法：以浙江中医药大学本科生为研究对象，分为实验组和对照组。课程结束后进行问卷调查及相关理论考试。结果：问卷调查显示学生对实验组方法满意度高，两组理论考试成绩有明显差异（P＜0．05）。结论：“剥洋葱法”能真正体现以学生为中心，值得应用。

“剥洋葱法”；内科见习；病例讨论

临床见习是临床实践教学的重要组成部分，是课堂基础理论与临床实践相结合的桥梁，在加深和巩固医学生对理论知识的理解方面具有重要作用［1］。病例讨论作为一项重要的临床见习教学活动，是学生比较容易接受的一种学习方式，已广为应用。但见习期间学生对所学的知识仍处于短时记忆阶段，记忆中的理论知识是教条式的、抽象的，又未直接接触病人，对疾病缺乏感性认识，因而讨论中易出现学生的主观能动性不够、较少主动思考和发言，缺乏独立自主性，若引导不好，常常会把病例讨论变为以教师为主体的灌输式的复习课，使学生感到乏味，不能体现病例讨论的优势［2］。因此在临床教学中，病例讨论能否探索一种以学生为中心的模式，使学生在病例讨论中主动的思维和探讨，真正参与进来积极的讨论，是讨论成功与否的一个重要标准。我们尝试在内科见习病例讨论教学中引入“剥洋葱法”，以探索可行性及教学效果，现总结如下。

一、研究对象

以浙江中医药大学本科2010级医学检验专业（1、2班）学生为教学实施对象，设立传统教学组及实验组，每组各1班，每班32人。

二、研究方法

（一）方法。

每组设置4学时。对照组：教师预先准备病案，讨论时以展示全部病例资料为主线，首先学生在规定时间内积极展开讨论，得出结论；最后教师统一分析结论、归纳总结。

实验组：教师预先准备病案，建议学生提前复习相关基础知识。以主诉的一个或两个症状为主线展开讨论，从现病史→既往史及家族史→体格检查→辅助检查逐层逐渐深入，逐步层层提出问题讨论，像剥洋葱一样层层分解，大问题分解成小问题，我们形容为“剥洋葱法”。以学生回答问题为主，教师主要充当听众和裁判，适当提醒，最后总结。以“怕热、心悸、消瘦3月”为例：第一，展示主诉和现病史，问题1：引起怕热有哪些原因？让学生一一列出；问题2：引起心悸有哪些原因？让学生一一列出；问题3：引起消瘦有哪些原因？让学生一一列出：有可能既引起怕热又引起心悸消瘦的原因有哪些最有可能的有哪些疾病？如何排除？第二，展示体征。在第一步基础上结合体征排除一些不可能的疾病，提出需要知道哪些辅助检查结果。第三，展示辅助检查结果。在第二步基础上结合辅助检查排除一些不可能的疾病，获得初步诊断。第四，让学生说出病的诊断标准，再次确认讨论的准确性。第五，治疗。教师主要任务是对每位学生的表现做评判，并做适当提醒。

（二）问卷调查。

进行相关疾病理论考试及不记名问卷调查，两组学生进行了简单评价，问卷统一发放，有效回收率100％。

（三）统计方法。

三、研究结果

（一）课堂效果。

学生主动参与的欲望更为强烈，人数更多，思维较清晰，发言时能够有的放矢，讨论逐层递进，层层深入，方向正确，知识回顾系统，真正成为以学生为中心。

（二）问卷调查及理论考试成绩比较。

1．问卷调查（见表1）：实验组的3项评价明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．理论成绩（见表2）：实验组高于传统组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

四、讨论

病例讨论是以病例为引导，启发学生讨论、是通过讨论的方式完成相关基础知识的巩固，解决具体临床问题。但由于见习期间正进行理论授课，对所学知识只是简单的记忆阶段，并未真正理解，又尚未实际接触病人，对疾病没有印象深刻的感官认识，临床实践知识几乎为零，因此对于基础知识的回顾复习运用就非常重要，对于西医内科学来说，基础就是诊断学相关知识。我们尝试“剥洋葱法”这种讨论方法，把大问题分解成多个小问题，就是启发学生充分运用既往已学过的诊断学内容，从症状、体征到辅助检查，每层是个小问题，逐一打开讨论，层层递进，想要剥开每一层进行充分的讨论，就需掌握诊断学知识的症状、体格检查、辅助检查相关章节的各部分知识，因此学生就需“捡起”诊断学书，查阅相关资料，认真复习相关内容，运用相关基本理论、基本知识和基本技能去解决问题，这样在病例讨论中就能够真正的参与进来，解决问题，而不是简单的背诵，从而也会真正理解了“诊断学是基础医学与临床医学的桥梁作用”，在日后内科学其他疾病及其他临床课程的学习中，就会主动的重新拿起诊断学书进行预习，会明显改善教学效果。

内科见习的主要目的不仅是加深巩固学生在课堂上学习到病的基础理论知识和诊治要点，更重要的是要培养学生的临床思维能力，使其能够运用所学过的理论知识解决临床工作中遇到的具体问题。病例讨论课能够培养学生主动学习的习惯，增加知识间的纵横联系，加强基础与临床知识的联系以及促进学生医学知识的整合［3］。“剥洋葱法”讨论虽然是从症状、体征到辅助检查逐一打开讨论，但症状、体征和辅助检查的结果是不可分割的整体，所以讨论并不是各部分知识简单的罗列，而是要逐一递进，并全面整合、综合分析，归纳和总结，通过讨论的方式完成相关基础知识的巩固，增加知识间的纵横联系，扩大思维广度和深度。学生通过以上内容的讨论分析临床病理生理机制，进而对疾病作出诊断和提出治疗措施，这个过程实际上就是临床思维的建立和完善，在此过程中既有剥开每一层内容时的纵向思维的建立，也有层与层之间联系横向思维的建立。因此克服了学生读死书、背死书的不良现象，有利于培养学生自学、独立思考的能力，提高了学生综合分析能力，为从事临床医疗工作打下良好的基础。

病例讨论的过程应该是学生主动地建构知识的过程，而不是由教师把知识简单地传递给学生的过程［2］。学生在以上过程中会发现只要运用了正确的学习方法，问题的答案都在书里，无疑拿到了打开临床医学大门的一把钥匙，增加了学习的趣味性，激发了学习兴趣、探索精神和求知欲望，乐于学习，乐于探究，变被动学习为主动学习，从而在讨论中可谓有备而来，能够使学生更加积极的参与，成为讨论的主角，真正体现“以学生为中心”的理念。而在整个教学过程中教师的角色发生了转变，从原来的知识的传授者转变为课堂的组织者、学生探索问题的引导者，但作用和结果却大相径庭。

综上所述，在见习期间病例讨论引用这种“剥洋葱法”教学方法，能真正体现以学生为中心，达到了理想的教学效果，值得在今后的教学中继续推广应用。

［1］崔斌，黄岚，耿昭华，等．病例讨论教学法在心内科见习带教中的应用［J］．中国医药导刊，2013（15）：345-346．

［2］董淑文，王婷．医学临床实习教学中病例讨论方法探讨［J］．现代医药卫生，2009（25）：3064-3065．

［3］何春燕，武军驻，商亮，等．论病例讨论课中教师引导作用［J］．中国高等医学教育，2013（5）：62-63．

PBL教学法用于妇产科教学查房中的研究

祁文瑾，陈卓，马润玫，李白鸾，杜明钰

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明650032）

［摘要］以不记名问卷调查和查房后随堂测验两种形式，从主观感受和客观查房效果两个方面比较传统教学模式和PBL教学模式的教学效果差异，以明确PBL教学法应用于教学查房可行性和优越性，寻找符合临床教学需要的规范的教学查房模式。

教学查房是一种以临床住院病例为基础的实践教学，是培养医学生临床思维，将医学理论与临床实践有机结合的重要途径，也是提高临床教师教学水平及自身综合素质的重要途径之一。教学查房质量直接关系到学生临床实习的质量。

PBL（Problem-Based Learning）教学法的特色是以问题为基础、以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习［1］，自1969年首创以来，已成为国际上一种十分流行的教学方法［2］。该研究旨在明确在妇产科应用PBL教学法进行教学查房的可行性和有效性。

一、材料与方法

（一）研究对象。

以昆明医科大学临床医学专业2006-2007级实习医师为主要研究对象。根据教研室教学查房安排，最终确定实验组实习医师102名，对照组实习医师86名，两组医师性别、年龄、既往学习成绩比较无显著性差异。

（二）研究方法。

所有教学查房均由三位查房教师（副高级职称者两名，中级职称者一名）完成。同一教师分别对实验组进行PBL教学查房，对照组进行传统模式教学查房，通过教学评价和客观测试两种方法评价查房效果。

（三）实施步骤。

1．查房前准备。带教教师于查房前3天选定症状、体征、辅助检查典型的代表性病例，通知参与查房的实习医师就患者的临床表现、诊断、治疗、国内外研究动态等进行准备，PBL组同时给出3-5个有代表性的问题。

2．查房方式。实验组先由主管患者的实习医师床边汇报病史、进行体格检查，其他学生予以纠正补充后，由带教教师总结、规范查体手法。病案分析及讨论在示教室进行，首先由一组实习医师就预先提出的问题给出答案，其他学生补充，再就新出现的问题展开讨论，最后由带教教师补充、纠正及总结。讨论过程中，教师可以根据情况，在预先设定问题的基础上提出新的问题，作为对讨论效果的巩固及检验。对照组采用教师讲解为主的传统教学查房模式查房。

3．查房效果评价。以课题组自行设计的“教学查房效果评价表”以及客观测试题进行效果评价。前者主要调查实习医师对查房效果和内容的主观感受，除对查房总体感受进行打分（满分100分）外，还对查房氛围、查房是否重点突出、具有启发性、引导性，是否有助于掌握查房内容、帮助培养自学能力、提高表达能力，查房内容和课程兴趣增加程度这9个问题进行调查。客观测试题共10题，为单选题，满分10分，尽可能选择实习医师应知应会的内容为考察点。“评价表”及测试题均要求实习医师当场填写后收回。

4．结果分析。以SPSS统计软件进行，均数的比较采用t检验或方差分析进行，以0．05为显著性检验标准。

二、研究结果

结果显示，实验组（PBL组）的查房评价分数平均为95．79分，对照组（传统模式组）的查房评价分数为94．37分，两组没有统计学差异（P=0．084）。虽然92．2％的实验组实习医师表示对查房内容的兴趣增加，略高于对照组84．9％的比例，但两组未检出统计学差异；对其它8个问题—查房氛围、查房的引导性等问题的主观感受评价均未检出统计学差异（P＞0．05）。

分别比较每位查房教师不同查房模式的主观评价分数（见表1），结果显示同一教师不同查房方式的主观评价分数没有统计学差异（P＞0．05）；查房教师1除查房总分显著高于查房教师2（P＜0．005）外，还在查房氛围、查房的引导性、启发性、帮助提高查房内容掌握程度和表达能力5个问题中存在与查房教师2的显著性差异（P＜0．01），当查房教师1采用PBL查房模式时，除前述5个问题外，还有查房重点突出、激发查房内容兴趣2个问题的评价分数高于查房教师2（P＜0．05）。查房教师3除查房总分显著高于查房教师2（P＜0．05）外，还在查房的引导性、启发性，查房重点突出、激发查房内容兴趣、提高自学能力5个问题中检出与教师2的显著性差异（P＜0．01）；当采用传统教学查房模式时，除上述5个问题外，查房教师3还在帮助提高表达能力、增加课程兴趣2个问题的评价分数上高于查房教师2（P＜0．05）。

不同教师不同查房模式下客观测试成绩见表2，结果显示：实验组实习医师得分为8．53±1．35分，明显高于对照组的7．77±1．35分，P＜0．0001。查房教师1、教师3的PBL教学查房组（实验组）的客观测试成绩明显高于查房教师2，而3名教师的传统教学查房模式组（对照组）的客观测试成绩没有显著差异。

三、讨论

该研究对不同查房教师的查房效果进行了比较，结果显示：查房教师1、教师3的实习学生客观测试成绩优于教师2；查房教师1在查房总分以及查房氛围、查房引导性、启发性等5个问题的评价中均存在与查房教师2的显著性差异，当查房教师1采用PBL查房模式时，有差异的问题增加至7个；查房教师3的查房评价分数也与查房教师2存在显著差异，但与教师1不同，教师3的传统教学查房模式评价较好。分析其原因，可能与教师1、3均为高级职称教师，对查房目标、问题设置等掌握较准确有关，提示查房教师的教学经验也是影响查房效果的重要因素。从本研究还可以看出，即使同是教学经验丰富的查房教师，也可能因对不同教学查房模式把握程度的差异影响学生的主观评价。因此可以认为，除根据实际学情探索适合的妇产科教学查房模式外，提高查房教师的查房经验和水平也应成为提高临床实习效果的重要措施。

国外将教学查房称为床边教学（wardround），它有塑造专业化，提高临床推理和揭示医疗操作准则的潜力。PBL教学法着重于培养学生主动学习的能力［3］。在学习过程中，学生需要面对多项临床问题，将以往学习的理论知识应用于解决问题归纳新知识，以掌握临床医学各学科的特点和临床思维的技巧。国外将PBL教学法应用于教学查房已经有较长时间，普遍认为PBL教学法有利于提高教学查房效果，但也有一些学者提出了不同意见。国内则主要处于PBL教学法应用于教学查房的尝试阶段，现有研究认为在教学查房中应用PBL教学法改变了过去以教师讲授为主的教学方式，学生带着问题，在教师的引导下观察、发现并解决问题，有利于充分激发实习生的学习兴趣和求知欲，提高学习效果［4］。目前有关PBL教学法应用于妇产科教学查房的文献报道较少。

该研究提示，实验组的查房评价平均分数与对照组没有统计学差异，与此前英国伦敦大学的研究结果类似，分析其原因，可能与PBL教学查房模式有利于调动实习医师的学习积极性、从而取得良好查房效果有关，也可能与查房前问题的设置与测试题均围绕查房重点展开，在部分内容上存在重叠有关。无论何种原因，均可证明PBL教学查房模式在帮助实习医师掌握重点知识方面具有一定优势，值得推广。

［参考文献］

［1］张丽荣，郭艳芹，沙碧源，等．PBL教学模式在医学本科生产实习教学查房中的应用［J］．牡丹江医学院学报，2011，32（5）：77-79．

［2］黄海妮．PBL教学方法在妇产科教学查房中的应用［J］．中国实用医药，2008，3（10）：206-207．

［3］王淑平，孙晓峰，李艳芳，等．PBL教学法在产科教学查房中的应用［J］．海南医学，2011，22（14）：77-78．

［4］朱庆双．在妇产科教学查房中实行PBL教学法的探讨［J］．重庆医学，2011，40（13）：1344-1345．

Abstract：A questionnaire and，together with a quiz were used to investigate the differences between Problem based learning（PBL）teaching and traditional teachingmethod from objective perspective and subjective perspective．In order toThe purpose of the study is to determine ing the feasibility and superiority of PBL teachingmethod，and looking for standard method ward visitmodel consistentwith requirement of clinical teaching requirement．

Key W ords：Ward visit-round teaching，Problem based learning，Obstetrics and gynecology

The adoption of“Onion-peeling”in Internal M edicine Case Discussion for trainees

Feng Xiaohong，Yao Dingguo，Shen Xujun，et al
（
The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，Zhejiang，China）

Objective：To investigate the value of“Onion-peeling”in Internal Medicine Case Discussion for trainees．Methods：Undergraduate students of Zhejiang Chinese Medicine Universitywere divided into experimentalgroup and control group．A questionnaire survey and theory testwere conducted．Results：The investigation showed experimental group was satisfied with themethod．There were significant differences between the two groups in theory exam（P＜0．05）．Conclusion：“Pell Onion”method is truly student-centered and worth promoting．

Pell Onion；Case Discussion；Internalmedicine trainee

Useing of PBL problem based learning in clinical teaching ward round teaching of obstetrics and gynecology during ward visit

QiWenjin，Chern ZHuo，Ma Runmei，et al
（The first Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，Yunnan，China）

G420

A［文章编号］1002-1701（2014）07-0100-02

键词］教学查房；以问题为基础的学习；妇产科DOI：10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．055

G424 ［文献标识码］A

1002-1701（2014）07-0102-02

2013-07

冯晓红，女，研究生，博士，讲师，研究方向：临床内分泌学。

2012年度浙江中医药大学教育教学改革项目（项目编号：12020）。

［收稿日期］ 2013-05