医学生作为标准化病人在神经病学教学中的应用和培训

李会颖，李 潇

（南京医科大学第一临床医学院，江苏南京210029）

医学生作为标准化病人在神经病学教学中的应用和培训

李会颖，李 潇

（南京医科大学第一临床医学院，江苏南京210029）

标准化病人（Standardized Patients，SP）是医学教育中的常用方法，而学生标准化病人（Student Standardized Patients，SSP）则是在此基础上的发展。神经病学疾病具有抽象复杂、专业性强的特点，是医学教学中的难点。该文章以脑梗死为例，阐述SSP在神经病学教学中的应用及其招募、培训方法和相关思考。

学生标准化病人；神经病学；培训

神经病学是一门复杂而深奥的学科，医学生最初接触都会感到很有难度，而以往传统的教学模式基本沿用纯语言和文字的灌输式教学，教学目的倾向理论学习和笔试，而且理论与实践脱节，临床实习与理论学习相隔时间较长，这些因素都严重影响了学生创造性思维的培养。

在20世纪60年代，国外已经开始在临床教学中使用SP。实践表明，SP对于医学生人际交流和体格检查技能的训练是非常有效的，美国等国家已经在医师执照考试的临床技能测验中使用SP［1］。由于我国医学院学生多、SP需要量大，招募培训SP需要投入的经费较多，这是阻碍SP广泛应用的重要因素，而以学生为招募对象的SSP则为这个问题找到了出路，不仅减少了教育经费的支出，还明显缩短了培训时间。在高洁［2］等人进行的对照研究中，经SSP强化培训的教学组问诊、病史采集及临床检体技能考核成绩均高于普通教学组。也有调查显示，模拟病例教学方法应用于神经病学的见习教学中能明显提高教学质量，减少医患之间的矛盾［3］。

一、SSP的招募与选择

SSP招募对象主要为五年制、七年制、八年制的高年级医学生，学生自愿报名，然后从中筛选。筛选的标准有：（1）具有一定的表演能力，能够模仿各种临床症状。（2）性格开朗，善于沟通，能接受适度的体格检查。（3）有责任心，并且有时间和精力参与SP的教学和考核。（4）记忆力佳，能够按照病例的设置准确模仿，并且有体力在一段时间内反复模仿。

二、SSP的培训

根据教学大纲，挑选重要典型的疾病，并由临床经验丰富的老师编写剧本。神经病学中常见病有脑梗死、脑膜炎、癫痫、帕金森病等。本文以脑梗死病为例，讲述培训的具体过程。

（一）基础培训。

首先是对于SSP基本职业要求的培训，主要包括：（1）应按照教学要求准时到达，不得随便迟到耽误教学进度。（2）表演要忠于原剧本，不得擅自改动案例背景和症状，以免引起学生的误诊。（3）对学生的表现要给予客观公正的评价，不能掺杂个人主观情感，这是保证SSP教学目标和考核公平的根本。其次是进行神经病学相关知识的培训，掌握基本的专业术语以及常见神经疾病的症状、体征、辅助检查，为后续培训打下基础。由于是高年级的医学生，具有良好的医学基础，培训周期要比普通SP短。

（二）案例培训。

1．SSP作为“病史和体征提供者”的培训。由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。病史中与其相关的危险因素有高血压病、吸烟、糖尿病、过量饮酒、有基础心脏疾病和高脂血症等。病人大多为50岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。根据这些设定剧本中人物的背景，并详细介绍病史中涉及的内容。患病时间和起病情况：多在休息或睡眠中发病，患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。这些症状往往持续时间短，程度轻微。脑梗死发病起病急，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。主要临床表现：神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织的功能有关。神经病学的症状和体征都很鲜明，常作为疾病的主要诊断依据。例如颈内动脉闭塞时出现病灶侧单眼黑蒙、病灶侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等。培训老师要指导SSP理解和熟悉剧本，反复练习病例中的症状和体征。

2．SSP作为“评估者”的培训。为剧本制定详细的评分项目和标准，包括问诊内容和沟通技巧，查体项目是否完整、顺序是否合理、手法是否规范等，需要SSP仔细观察学生的言行举止，并保持一致性，对每位学生都做出正确合理的评估。

3．SSP作为“指导者”的培训。此项对SSP要求较高，除了提供准确的病史和体格检查对象，还要知道学生问诊、体格检查中是否有缺漏或者错误，并且给予适当提醒和指导。例如检查是否为Weber综合征时，如学生只检查了上下肢的运动情况，就应该提醒还需要检查有无动眼神经瘫痪和对侧中枢性面舌瘫。

（三）临床观摩阶段。

培训者带领SSP到临床上观察几个典型病例，对相关症状和体征能有一个更为直观的了解。例如舞蹈症、手足徐动症等，观察病人的表情和具体动作，从而加深对疾病的理解，更好的扮演。若相关条件不足，也可以通过观看教学录像来学习。

（四）考核阶段。

考核可以由培训教师模拟医学生与SSP反复演练剧本，根据SSP能否按照剧本准确而生动的反复表演来做出评估，考核通过的SSP才能应用于临床教学和考试之中。

三、神经病学SSP的优势分析

神经病学SSP相对于传统教学方法及其他学科的SP应用拥有一定的优势：

第一，本文选用高年级的研究生、见习生作为培训对象，有扎实的医学基础和病例领悟能力，并且已经接触临床，拥有一定的医患沟通能力。Alistair等研究发现，随着SP受训者文化程度的增高，培训周期明显缩短［4］。

第二，高年级的研究生和见习生没有考研和工作的压力，有充足的时间和精力用在培训和SP教学和考核上。比起普通SP也相对集中，便于管理，可控性较好［5］。

第三，神经外科经常有紧急和危重的病例，考虑到患者生命和伦理等相关因素，并不能用于实践或者考核，从而使得医学生走入临床碰到此类病人时手足无措。而SSP可以反复模拟可能遇到的紧急情况，鼓励学生进行相应的处理，从而提高对神经外科紧急情况的应对能力。

第四，相对于其他学科，神经病学相关疾病的诊断主要依靠病史和临床表现，大多数疾病都拥有特征的神经系统受损表现，直观且都容易完整模仿，而其他学科因很多体征都难以模仿，导致病例的呈现具有局限性。

第五，由于SSP依旧是学生，很多人不能接受涉及隐私的体格检查，限制了SSP在其他学科的应用。神经科的体格检查大多是外在简单的体征，容易被SSP接受，从而让医学生拥有更多体格检查的操作机会。

四、神经病学SSP培训的思考与展望

SSP教学在增加医学生学习兴趣、积累临床经验、培养医患沟通技巧方面具有独到优势，因而值得进一步推广。虽然目前SSP的应用仍存在一些局限性：

第一，培训的病种有限，很难全面考查学生知识的掌握情况。

第二，SSP流动性较大，经常随着学生毕业而需要整体更换，导致培训较为繁琐。

第三，SSP“职业病”：由于经常扮演神经疾病，可能会使SSP产生由于主观心理因素而导致的身体不适，例如长期扮演面瘫，后来便总能感觉面部肌肉活动不适［6］。但随着相关条件的改善和经验的积累，SSP定会在神经病学的教学和考核中发挥更大的作用。

［1］Guiton G，Hodgson CS，Delandshere G，eta1．Communication skills in standardized patient assessment of final yearmedical students：a psychometric study［J］．Adv Health Sci Educ Theory Pract，2004，9（3）：179-187．

［2］高 洁，王志宏，刘 军，等．应用标准化病人进行强化训练的效果评价［J］．医学教育探索，2007，6（4）：339-340．

［3］李东芳，李光来，连 霞，等．模拟病例在神经病学临床教学中的应用与体会［J］．中国医学教育技术，2009，23（5）：517-518．

［4］Alistair MS，Mal colm RL，Zosia HM．Factor analysis can be a useful standard setting tool in a high stakes OSCE assessment［J］．Blackwell Publishing Ltd Medical Education，2004（38）：825-831．

［5］陈菊祥，徐 涛，张凤琴，等．应用标准化病人提高神经外科学教学质量［J］．中华医学教育杂志，2010，30（1）：102-103．

［6］朱俊勇，董卫国，王 璐，等．学生标准化病人的培训与思考［J］．中国医学教育杂志，2011，31（4）：581-583．

Application and training of teaching neurology w ith m edical students as standardized patients

Li Huiying，Li Xiao
（The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Standardized patients（SP）is a commonly used method inmedical education，and students standardized patient（SSP）is updated version on the basis of SP．Neurological disease is so abstractand complex that it is a difficult point inmedical teaching．In this paper we discussed the SSP application in neurology teaching and the specific method of recruitment and training，taking cerebral infarction for example．

SSP；neurology；training

G642．0

A

1002-1701（2014）07-0065-02

2013-03

李会颖，女，临床七年制本科在读。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．033