杜纪鸣主任医师中医治肾学术思想初探

任鲁颖 张传霞 王祥生

(山东省济宁市中医院，济宁272000)

杜纪鸣主任医师中医治肾学术思想初探

任鲁颖 张传霞 王祥生

(山东省济宁市中医院，济宁272000)

杜纪鸣；中医药疗法；老中医经验；肾病；学术思想

杜纪鸣主任医师，1983年毕业于山东省中医学院，学士学位，山东中医药大学兼职教授，山东省名中医药专家，济宁市第三批有突出贡献专家。擅治中医肾脏病、脾胃病、肝胆病，特别是对中医肾脏病的诊疗具有有较高的水平和较深的研究。余有幸侍诊，学习肾脏病的中医诊疗，耳濡目染，深受启迪，现将杜老诊治肾病的学术思想整理成篇谨与同道共识。

1 继承经旨 博采众长

杜老在山东中医学院就读时，名医张灿玾一再教诲“学医要矢志不移，志不强者智不达，读书要精勤不倦，熟读深思义自明。”读医典，应从《内经》《难经》《伤寒》《金匮》入手，循序渐进，博览名家著述要熟读，关键处要一字一字地推敲，“案头书要少、心头书要多”，继承与发展中医药学，要师古而不泥古，不囿于一偏之见，不执着于一家之言，在博采于百家之长，融汇剖析的基础上，善于化载，敢于创出一条路子来。临床行医要有虚怀若谷的精神，乐于拜一切有知识的人为师，昔孙思邈“凡有一事长于己者，不远千里，伏膺取决”、傅青主“马医下畦，市井细民，无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存”的优良学风，对其医术日渐提升大有裨益。

杜老深记恩师教诲，潜心研究祖国医学30余载，熟读四大经典，亦对其他古典医籍多有涉猎，如对李杲《脾胃论》的深入研究，为杜老治疗脾胃病打下了坚实的理论基础。对孙思邈的《千金方》《千金翼方》的深入研究，丰富了自己的中药学知识，拓展了临床诊疗范围。后世医家学术思想的形成，无不是通过对四大经典的反复深入研究并在长期的实践中反复体验，最终才有新的领悟。杜老教诲，中医经典著作，是中医学的源头，对中医经典的学习，是学习中医的根基，不熟读经典，就会学而无根，就不能成为高水平的中医师。因此在学习当中，杜老经常教导我们学好中医经典著作，才能对后世各家学说的形成有深入的了解，才能汲取精华，融会贯通。

杜老除了博览群书，还常向其他经验丰富的老中医请教，交流经验，向年青医师请教，了解现代医学的动态。杜老教诲，三人行必有我师，但凡学医，都有一个共同的宗旨，那就是为了更好的服务于病人，学习当中应该撇弃门户之见，向比自己学问深的人请教，向比自己专业能力强的人请教，拿别人的长处，比自己的短处，才能找出不足，不断的学习，充实自己，完善自己，博采众长。如现代医家提出从浊毒论治慢性肾衰竭的理论后，中药灌肠疗法成为治疗慢性肾功能衰竭的一种手段，其大多以大黄、槐米、公英为基础方，取其解毒泻下之效。杜老在长期的临床实践中，对原基础方不断改进，针对慢性肾衰竭病人临床表现虚实偏重程度的不同，创制结肠透析Ⅰ号方(大黄、大黄炭、生龙牡、当归、丹参、六月雪、公英)，主要适用于实邪致病临床表现明显者。Ⅱ号方(大黄、制附子、细辛、黄芪、当归、六月雪)主要适用于虚证偏重者，临床沿用至今，收效甚佳，广受患者好评。

2 从“虚”辨病 从“实”论治

杜老认为，临床肾脏病种类众多，既有原发性，又有继发性，既有免疫因素损伤，又有代谢性、遗传性、药物性因素致病，临床表现又各异，既有隐匿性，又有急进性，既有典型性肾炎综合征，又有表现各异的肾外表现，病机亦是错综复杂，既有本虚的存在，又有实邪的蕴阻，并且在迁延变化当中，又可因虚致实，因实致虚，虚虚实实，形成恶性循环，给临床治疗带来困难。如何在辨病辨证当中找出立足点，准确把握病情变化，杜老在长期的临床工作中，提出从“虚”辨病，从“实”论治的观点。

李东垣说：“肾本无实，不可泻。”李瀠云：“肾无实不可泻，故无泻肾之药……人之五脏，惟肾无实。”杜老认为无论急慢性肾炎，还是肾衰竭，其病理状态都有一个共同的特点，那就是肾脏虚损，虚证居多，或肾精亏虚，或肾气虚，或肾阴虚，或肾阳虚，或阴阳两虚，或与其他脏腑相兼为虚，如脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、心肾阴虚等等。因此在对疾病的辨病辨证过程当中应从“虚”辨病，以虚为纲。明辨疾病的发生发展过程中肾中精气亏耗、阴阳虚损状态，精气虚则填精益气，阳虚则抑阴补阳，或阴中求阳，阴虚则抑阳补阴，或阳中求阴，治疗中要时时不忘顾护肾中精气，维护阴阳平衡，扶正固本，此乃从“虚”辨病之意。

从“实”论治则是指在肾脏病的治疗当中要着重考虑实邪这一致病因素及其造成的病理特点，如外感六淫之邪及病理产物湿热、瘀血、浊毒、痰饮等，根据实邪类型及其造成的病理特点，确定不同的治疗原则，如为风寒，则祛风散寒；为湿热，则清热化湿；为瘀血，则活血化瘀；为浊毒，则降浊排毒。对于任何疾病来说，邪实不祛，正气难安，肾脏病亦如此，外感风、寒、湿邪或湿热、瘀血、浊毒等，不仅为常见的致病因素，有的甚至贯穿肾脏病始终，故从“实”论治，在肾脏病的治疗当中占有举足轻重的地位。在整个肾脏病的发病过程中，湿、热、瘀、毒常互相兼杂，很少单一为患，如湿热合邪致病，治则上讲，清热化湿为主，临床当中，清热多用苦寒，化湿多用温燥，然苦寒不利湿之温化，温燥不利热之清除，如果临床不能区分是湿重于热，还是热重于湿，用药不能恰到好处，反而会形成治湿有碍清热，治热有碍化湿，温清两难的尴尬局面。如何在治疗中辨清实邪性质，分清主次、兼夹关系，合理恰当的处方用药，是需要不断地在临床实践中反复揣摩、总结积累才能掌握的，所以杜老教诲，临床想学好肾脏病的诊疗，就要做到“勤学善思，多问笃行。”

3 善用经方 灵活化裁

杜老治疗肾病，善用经方，针对证候不同的临床表现，随证遣方，灵活化裁，每获良效。如治疗风水水肿，症见眼睑浮肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利，用越婢加术汤加减。偏于风热者，见咽喉肿痛，舌质红，脉浮滑数，加连翘、桔梗、板蓝根、芦根，以清热解毒利咽；偏于风寒者，去石膏，加苏叶、桂枝、防风以祛风散寒。治疗水湿内停者化气行水用五苓散；温阳利水用真武汤、济生肾气丸；土不制水用实脾饮。根据辨证虚实选用经方加减治疗尿血，实证者运用小蓟饮子加减，并重用白茅根、地榆、茜草；虚证者用知柏地黄汤加减。治疗小儿紫癜性肾炎，多运用犀角地黄汤加减，药选水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、女贞子、鹿含草、茯苓、白术、佩兰、薏苡仁、黄芪、砂仁、石菖蒲、山药、菟丝子。治疗慢性肾衰竭杜老以正虚为纲辨证分型，选用香砂六君子汤、参麦地黄汤、杞菊地黄汤、济生肾气丸为主方扶正，以邪实为目，选用生大黄、六月雪、积雪草、白花蛇舌草、公英、车前草、石韦、猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、桃仁、红花、牡丹皮、地龙等主攻浊毒、水湿、血瘀，促进氮质毒素的排泄。各种肾炎出现的顽固性蛋白尿是导致肾脏病进展的重要原因，也是肾脏病治疗中的难点，杜老在长期的临床实践中，根据脾肾亏虚，精微不摄的理论，运用金锁固精丸合水陆二仙丹加减化裁组方：芡实、莲须、莲子肉、菟丝子、山萸肉、太子参、薏苡仁、白术。上方随证加减治疗顽固性蛋白尿，风邪犯肺者酌加荆芥、浮萍、桔梗、黄芩、地骨皮、葶苈子；湿热者酌加车前子、石韦、通草、白茅根、佩兰、栀子、黄柏；血瘀者酌加桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、川芎、益母草、水蛭、地龙；阴虚者酌加女贞子、旱莲草、枸杞子、龟板、黄精、生地黄；热毒重者酌加双花、连翘、地丁、公英、白花蛇舌草、半枝莲，临床功效显著。

4 治肾注重 调理脾胃

在肾脏病的治疗当中，不能脱离与其他脏腑的联系而单独治肾，因为五脏之气，皆相贯通，脏腑之间的功能失调，常互相传变，他脏之病可以传肾，肾病日久，亦累及他脏，临床常见两脏或多脏俱虚之证候，故治疗当中，要注意调理与其他脏腑的联系，而在诸多脏腑中，杜老十分注重调理脾胃，常将其当做肾脏病治疗过程中至关重要的一个环节。一是脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的正常与否，直接决定了肾中精气是否能得到源源不断的补充。二是肾主水液，司关门开合，使水液的吸收和排泄正常，但这种开合作用，又赖脾气的制约，即所谓“土能制水”，只有脾肾两脏共同协同，才能完成对水液的新陈代谢。对脾胃功能的调节，杜老认为应该贯穿于整个肾脏病治疗当中，对于肾脏病急性期来说，水肿往往是早期代表性临床表现，此时调理脾胃，主要取其“培土制水”之功，对于慢性期来说，调理脾胃，主要取其化气生血、扶正固本之功。对于肾脏病中脾胃功能的调节杜老主要从三个方面入手：

4.1 健脾益气 和中化湿 此法适用于脾肾气虚或兼阳虚证候者，临床主要表现为纳差便溏、神疲乏力，舌淡胖边有齿痕、苔白或腻、脉沉细或弱者。治疗常用砂仁、茯苓、薏苡仁、陈皮、白术、木香、佩兰、党参、山药、白扁豆等化湿健脾行气药物，选方主要参考参苓白术散、补中益气汤、香砂六君子汤。

4.2 升清降浊 调畅气机 脾胃居中焦，脾主升清，胃主降浊，为气机升降之枢纽，湿浊中阻、浊气不降则胃气上逆而出现呕恶频繁，临症主要表现为呕吐、恶心，苔白腻滑，治疗常用藿香、佩兰、半夏、茯苓、陈皮、生姜、旋复花、代赭石等芳香化湿、降逆止呕药物。选方主要参考藿香正气散、旋覆代赭汤、温胆汤。

4.3 疏肝和胃 肝脾同调 肝主疏泄，调一身气机，而脾胃为气机升降之枢纽，因此肝气的调达，对于脾胃的升降功能具有重要影响，故治脾不忘疏肝。临症主要表现为胃脘胀闷不适、胁肋胀痛、烧心泛酸、嗳气，舌质偏红、苔少或黄、脉见弦象。治疗常用柴胡、白芍、佛手、香附、枳壳、青皮、薄荷、黄连、吴茱萸、煅瓦楞等疏肝和胃止酸药物。选方主要参考柴胡疏肝散、逍遥散、左金丸。

5 治养结合 注重调摄

杜老认为，对于肾病要三分治疗，七分保养，许多肾脏病的发生，慢性病的形成，就是因为保养不当，如外感风寒、烟酒无度、劳逸失调等引起来的。肾病一旦形成，单靠治疗是不够的，还需患者自身配合，注意饮食调摄，保持精神愉悦，戒烟戒酒，增强锻炼，预防感冒等。只有治养结合，注重调摄，去除诱因，才能阻止病情进展，促进疾病愈合。

5.1 预防感冒 杜老认为一旦肾病患者感冒，遭受外感邪气侵袭，邪气或由表如里，或直中脏腑，导致病情传变，日久难愈，外邪及肾，肾气更虚，出现蛋白尿、血尿加重，病情反复。如感冒出现发热，机体代谢功能亢进，代谢废物增多，易加重慢性肾衰竭病人尿毒症状。故在肾病的治疗当中，要叮嘱病人注意防寒保暖，预防感冒。

5.2 合理饮食 杜老教诲，饮食调养，不是无限度的补充营养，而是合理膳食，饮食有节，不偏不嗜，注重饮食禁忌，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征的病人，临床多表现为水肿，故饮食宜低盐，如果伴有蛋白尿，要注意控制食物中蛋白质的摄入量，防止肾脏对蛋白的高滤过，加重肾损伤。血脂高者，要低脂饮食，少食油腻食物。尿毒症病人要控制饮水量、低优质蛋白、低钾饮食等。

5.3 戒烟戒酒 因为吸烟能诱发肺部感染，升高血压，造成组织器官缺血缺氧，诱发心脏病，加重免疫损伤，故患有肾病的病人要戒烟。饮酒易升高血压，增加心率，加重心脏负担，能延缓尿酸排泄，引起痛风，并且酒性慓悍，为湿热之品，易伤肾阴，使病情缠绵难愈，故有慢性肾脏病的病人更需戒酒。

5.4 运动锻炼 运动的意义就是通过活动筋骨，达到疏通气血经络，和调脏腑，增强体质，延年益寿的目的，经常而适度的运动锻炼，有助于增强机体的抗病能力，促进疾病的恢复。步行、慢跑、太极拳都适合肾病病情稳定的病人，如果急性期，有严重水肿、高血压、心衰的病人，还是以卧床休息，药物治疗为主，运动锻炼要掌握一个“度”的问题。

5.5 调畅情志 人之七情都有协调生理活动的作用，过则为害，善于调节情感，才能养神治身，对待外界事物的态度，要平和，不以物喜，不以己悲，处事要宽以待人，不斤斤计较，心胸宽广，精神才能愉快。故《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”

6 德艺双修 大医精诚

杜老熟读《备急千金要方》，对里面的《大医精诚》篇更是推崇备至，工作中经常教导我们要想成为一名名医，光靠精湛的技艺是不够的，还必须要有一颗“见彼苦恼，若己有之”的心，要有一个高尚的品德修养，只有德艺双修，才能大医精诚。杜老在临床工作中不仅是这样教导我们的，也是这样做的。由于人们对肾脏病的认识不足，或存在很多误区，一说肾不好，总会谈“肾”色变，羞于向他人提及，慢性肾脏病的患者更是病程较长，花费较多，生活压力较大，情绪低落，郁郁寡欢，杜老给病人看病时总不忘对患者进行心理疏导，鼓励病人树立战胜疾病的信心。有的病人在介绍病情时，更是絮絮叨叨、避简就繁，唯恐医者不解其病。每遇其事，杜老总是耐心倾听，不厌其烦，从不斥责打断病人。余每问为何，杜老回答，病人看病，一半是求药，一半是倾诉，有时甚至是病人需要的就是一个倾听者，求药反而次之，如果医者不能耐心倾听患者的诉说，横加打断，容易让病人对医者失去信任感，失去治疗的信心，甚至加重病情，故应耐心倾听，后加以引导。处方用药时杜老总是遵循能见其效，不用贵药的原则，为病人节省费用，开完药方后，总不忘交待病人注意事项，饮食禁忌，诸如此类，不胜枚举，余皆受教。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.059

1672-2779(2014)-03-0093-03

杨 杰 本文校对：周 伟

2013-10-14)