关于中医临床思维模式的思考※

李旋珠 孟文静

(云南中医学院，昆明650500)

关于中医临床思维模式的思考※

李旋珠 孟文静

(云南中医学院，昆明650500)

基于病机的辨证论治和基于方证的辨证论治是两种各具特色的中医临床思维模式。20世纪50年代，前者被写入中医教材，以统编教材为代表的理论界将其视为中医的基本原则和特色，不断加以强化，后者逐渐被淡化。两种思维模式，各有所长，各有所短，而且彼之所长，正是己之所短，反之亦然。二者相互补充，相互为用，有利于更加精准地对病证进行诊断与治疗。分析和探讨两种思维模式的优势和不足，及其区别与联系，从而更加深入学习和灵活运用不同的临床思维模式，是提高中医临床疗效的必然要求。

辨证论治；方证相应；思路；方法

基于病机的辨证论治是中医的临床思维模式之一，但不是全部，更不应该成为一种教条。在历代中医文献中，还蕴藏着另一种临床思维模式——基于方证的辨证论治。为了更全面地学习和灵活运用不同的临床思维模式，从而更加精准地对病证进行诊断与治疗，下面对两种思维模式的优势和不足，及其区别与联系进行分析和探讨，以供同道参考。为了便于讨论两种不同的辨证论治，本文将前者称为辨证论治，将后者称为辨方证论治。

1 辨证论治

辨证论治一词，出自章虚谷1835年成书的《伤寒论本旨》。《中医基础理论》：“证，是机体在疾病过程中的某一阶段的病理概括。所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。”这一概念中所说的“病理概括”，实际是“病机概括”，所以《中医基础理论》又说：“中医治病，不是着眼于‘病’的异同，而是着眼于病机的区别”［1］。也正因为如此，中医的证型或证候名，由某种病机加一“证”字构成，即以病机名证，如风淫证、寒淫证、中气下陷证、气滞血瘀证等等。不难看出，这种辨证论治是基于病机的思维模式。

辨证论治主要有两个缺陷。一是一证多方现象，致使论治难以实施。据初步统计，1984年版《中医诊断学》涉及的证候或证型为163个，历代文献中可诊断的证候或证型数估计不超过1000个；而唐代《备急千金要方》载方5300余首，现代《中医方剂大辞典》收载方剂约10万首。因而辨证论治在论治环节，不可避免地出现一证多方现象，致使论治难以实施。例如，治疗气滞血瘀证的常用处方有枳实芍药散、丹参饮、血府逐瘀汤等等，根据气滞血瘀证的辨证结果，并不足以确定具体的治疗处方。所以胡希恕先生说：“方证是六经、八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”［2］。

二是分析、演绎、推理过程中，难免判断失误。由于证型或证候(病机)是医者“概括、判断”得出的抽象结论，也可以说是主观思辨的产物，在分析、演绎、推理过程中，难免出现判断失误。例如，笔者查阅到的多个版本的《中医内科学》教科书，无不以通窍活血汤为治瘀血头痛的主方，但它既不符合临床实际，又有悖于通窍活血汤创制人王清任先生的原意。按辨证论治思维模式，其理法方药，头头是道，并无破绽，而换成辨方证论治思维模式，则其谬误显而易见：在王清任先生原著中，治瘀血头痛的处方不是通窍活血汤，而是血府逐瘀汤。换言之，瘀血头痛不是通窍活血汤方证，而是血府逐瘀汤方证。之所以出现上述失误，是由于编者忽视了前人经验的传承，轻临床，重思辨所致。

笔者初涉临床时，曾用通窍活血汤治瘀血头痛，效者少而不效者多，其中一患者不仅无效，反使头痛加剧。当时以为辨证有误，后读王清任先生原著时，发现上述问题。近20年来，用血府逐瘀汤治疗瘀血头痛，屡试屡效，于是逐渐感悟到方证和前人经验的传承更为重要，而脱离临床的空谈有害无益。

2 辨方证论治

辨方证论治是中医的另一临床思维模式。我们先看下面的事实：民间常有用某种偏方或验方治疗某种病证，而且可以取得很好的疗效的医生。他们未必学习过中医，甚至是文盲。显然，他们的思维模式不可能是辨证论治。再如云南白药自问世以来，广泛用于各种跌打损伤和内科、妇科出血。又如《傅青主女科》记载：“温经摄血汤……此调经之妙药，摄血之仙丹也，凡经来后期者俱可用”［4］。凡此种种，都不是辨证论治，说明中医遣方用药还有其他临床思维模式，这就是辨方证论治。

方证是指方剂的治疗靶标，它可以是一组或几组特定的症状、体征及其他相关病况(如体质、病史、治疗史)，也可以是一种或几种疾病。不同的方证主要取决于不同症状、体征及其他相关病况的特定组合与排列，因而辨方证论治，又有别于针对单一症状的对症治疗。一个方剂，可以有多个治疗靶标，因而一方可以有多个方证。但在诊治某一具体患者时，方与方证是一一对应关系。

辨方证论治的诊断思路，主要着眼于患者的症状和体征，以及其他相关病况，将病证直接诊断为某汤证，如桂枝汤证、柴胡汤证，即以方名证，方与证直接接轨，一一对应；论治模式，则直接出方药，而寓治法、药性于方药之中。简单地说，就是有此证必用此方，用此方必用此药，而“不得拘泥于药性之寒热温凉和升降浮沉也”［4］。

辨方证论治是中医固有的学术思想，也是经方临床运用的主要思维模式。柯韵伯《伤寒来苏集》注桂枝汤证云：“合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”陆渊雷《伤寒论今释》指出：“柯说是也。统观仲景书，但教人某证用某方……。仲景不尚理论，正是见识胜人处。后世斤斤于风邪、寒邪、伤卫、伤营之辨，而不于病证药方上着眼对勘，皆非善读仲景书者”［5］。岳美中先生也说：仲景“察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以立论，投石药以袪疾，其质朴之实验学术，实逼近科学之奥堂，真是祛疾之利器”［6］。

由于症状和体征是疾病最客观最直接的表现形式，是患者或医者感觉到或察觉到的客观病态，而病机是医者演绎、推理或思辨的抽象结论，所以在一般情况下，前者比后者更客观、更具体，当然也更可靠。故岳美中先生说，仲景“从客观以立论”，因仲景注重实用而不过多包装，故岳美中先生说其“质朴”。陆渊雷则指出：“仲景不尚理论，正是见识胜人处”。

辨方证论治也有两个主要缺陷。一是难以适应“同病异治”和“异病同治”的要求。相同的症状和体征，有时需要用不同的方剂治疗(即同病异治)，而不同的症状和体征，有时又可用相同的方剂治疗(即异病同治)。辨方证论主要着眼于患者的症状和体征，若遇上述情况，仅凭症状和体征，则论治难以实施。若要继续论治，必须考虑病机。上世纪50年代的前贤，可能正是为了弥补这一缺陷，而倡导基于病机的辨证论治。二是较难发现方剂新的功效或主治。由于辨方证论治，更注重前人经验的传承，或者说主要是根据前人的经验或论述运用方剂，因而较难发现方剂新的功效或主治。

3 两种思维模式的区别与联系

辨证论治和辨方证论治，其主要论据都是《伤寒论》中辨治坏病“观其脉证，知犯何逆，随证治之”和通脉四逆汤“病皆与方相应者，乃服之”这两条原文，但由于对“证”字的阐释不同，出现了不同的学术观点。将“证”字阐释为“证候”，便出现了强调“证候(病机)”的辨证论治；将“证”字阐释为“方证”，则形成强调“方证(方剂的治疗靶标)”的辨方证论治。正所谓“各家有各家之仲景，一家有一家之《伤寒》”。

辨证论治思维模式，以病机名证，“证”与“方”之间，通过“治法”进行过渡，即所谓因证立法，以法遣方。相对而言，它更注重理论上的演绎、推理或思辨，有利于发现方剂新的适应证或功效，但较易出现推理失误，如前述用通窍活血汤治瘀血头痛。因一证多方，常常需进一步辨证论治，一旦确定为某一处方，这种辨证论治就成了更精细的辨方证论治。

辨方证论治思维模式，以方名证，方与证直接接轨，一一对应。相对而言，更注重前人经验的传承，也更便捷，但较难发现方剂新的适应证或功效。同病异治或异病同治时，必须考虑病机，这时辨方证论治就成了基于病机的辨证论治。

4 结论

辨证论治和辨方证论治是两种相对独立而又相互联系的思维模式，二者各有所长，各有所短，而且彼之所长，正是己之所短，反之亦然。二者虽可单独运用，但更多情况下，需要相互为用，相互补充，才能更加精准地对病证进行诊断与治疗。

［1］印会河，张伯纳，张珍玉，等.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：8-9.

［2］冯世纶，李惠治，张长君，等.百年百名中医临床家丛书·胡希恕［M］.北京：中国中医药出版社，2001：162.

［3］傅山.傅青主男女科［M］.北京：学苑出版社，2006：122.

［4］马水华，叶加南，叶庭南，等.百年百名中医临床家丛书·叶桔泉［M］.北京：中国中医药出版社，2004：101.

［5］陆渊雷.伤寒论今释［M］.北京：人民卫生出版社，1956：19.

［6］陈可冀，江幼李，李春生，等.岳美中论医集［M］.北京：中医古籍出版社，1984：1.

Thinking about TCM clinical thinking mode

Li Xuanzhu Meng Wenjing
（Yunnan university of traditional chinese medicine，Kunming，650500，China）

There are two kinds of different characteristics of TCM(Traditional Chinese medicine)clinical thinking mode：one is based on the pathogenesis of the syndrome differentiation and treatmentand，the other is based on the formula symptoms differentiation and treatment of formula.Since the 1950's，the former are written to the teaching material of TCM represented by compile for universal used by teaching theory as the basic principles and characteristics of TCM continuously strengthened，the latter are becoming increasingly blurred.Two kinds of thinking has its own strenghs and weaknesses，and complets each other，It will be helpful for more accurate for diagnosis and treatment of disease.Analysis and discussion on the advantages and disadvantages of two kinds of thinking mode and the differences and relationsso as to further study and flexible use of different clinical thinking mode is the necessary request to improve the clinical curative effect of TCM.

Detesmination treatment based on syndrome differentiation；Syndrome differentiation of formulas；The correlation of the prescription and symptoms；Thought；method

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.001

1672-2779(2014)-03-0001-02

张文娟 本文校对：李文军

2013-10-01)

国家教育部重点项目［No：207111］；云南省重点新产品开发计划项目［No：2008BC008］