产科护理文书书写缺陷分析及对策

糜均桃 刘淑华 李 琪

（江西省萍乡市妇幼保健院，萍乡337055）

产科护理文书书写缺陷分析及对策

糜均桃 刘淑华 李 琪

（江西省萍乡市妇幼保健院，萍乡337055）

目的针对产科护理文书书写缺陷，分析原因并采取相应对策，进一步提高文书书写质量。方法随机抽取2012年1月至12月产科运行病历及归档病历各120份，按照《江西省护理文书书写内容与格式》要求以及本院制定的专科要求进行检查，通过检查来发现产科护理文书中的书写缺陷，并提出了解决书写缺陷的相关措施。结果通过检查和治理的结合，产科护理文书规范基本达到要求，书写的质量有显著提高。结论加大文书书写方面的相关管理，其不仅是提高书写质量的一种重要措施，也是降低因书写缺陷导致医患纠纷发生的重要措施。

产科护理文书；书写缺陷；原因；对策

作为护理文书，其是医疗机构中的重要档案资料，也是医院组织科研、培训的重要资料，同时也是法律事务取证的重要依据［1］，故产科护理文书更具有特殊性及复杂性。随着2010年7月国家颁布的《侵权责任法》实施近两年来，人们对病历有了进一步的认识，即“书写病历等于书写法律文书”，从此法律规定上来看，医护人员在书写护理文书时，更应注重书写规范、注重文词的法律性、准确性，从而为预防医疗纠纷的发生产生积极的影响。为进一步提高护理人员对护理文书书写质量的重视程度，切实减少医疗纠纷和医疗事故的发生，现对我院产科运行病历及归档病历进行抽查，对存在的文书书写缺陷进行分析并采取相应对策。报道如下。

1 资料与方法

随机抽取2012年1月至12月产科运行病历及归档病历各120份，按照《江西省护理文书书写内容与格式》中要求以及本院制定的专科要求，以客观、真实、及时、准确、完整、规范为原则，要对多种护理文书进行严格检查，如对医嘱单、体温单、护理记录单、产程记录单、产程监护记录单、分娩记录单、新生儿记录单、入院护理评估单等进行检查。

2 结果

抽查的240份病历中有56份（23.3%）存在护理文书书写缺陷。其中：体温单错项漏项15份（6.3%）；医嘱无执行签名7份（2.9%），重新打印医嘱单后未及时提醒相关人员补签名1份（0.4%）；产程记录单记录后无签名或空行无记录5份（2.1%），未记录分娩后血压、脉搏、呼吸4份（1.7%）；护理记录单记录外出同时记录胎心音1份（0.4%），存在涂改、字迹潦草、签名难以辨认7份（2.9%），未采用正确的改错方式改错1份（0.4%）；新生儿记录单未体现母乳喂养记录2份（0.8%）；入院护理评估单空项、与病情不符10份（4.2%）；病历排序错误2份（0.8%）；病历未经护士长质控即归档到信息科1份（0.4%）。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 对规范条例掌握不够未掌握《江西省护理文书书写内容与格式》中的基本要求。因为新版的《江西省护理文书书写内容与格式》于2010年10月修订，一部分内容与老版不一致，致使概念混淆，容易出错；近期新上岗护士虽经过培训，对于新增内容仍显生疏。

3.1.2 法律意识薄弱部分护士的法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，未意识到记录的重要性，尤其是出现护理纠纷时，工作中只重视操作而不重视相应的护理记录。

3.1.3 工作责任心问题但凡是工作，就涉及到工作态度和工作责任心的问题，很多入职不久的护理人员，资质尚浅，对于护理工作的责任心不强，有怠工、倦工等情况的存在，故在记录患者的病情、记录治疗进展和护理进展等内容，其记录的内容不够完整、规范，故漏记错记现象时有发生。

3.1.4 综合素质问题部分护士综合知识水平偏低，在临床一线当夜班的护士大多年资低、学历低，工作经验不足，书写能力不强，思维中文字词乏匮，导致书写内容有重复、或是用词不当等情况的存在，若用词不当而扭曲了记录本身真实的内容，那么就为医患纠纷埋下了事故隐患。

3.2 解决对策

3.2.1 加强入职人员的培训由于刚入职的人员对工作不够熟悉，且很多人员是应届毕业生，工作经验不够丰富，工作责任心不够强，因此应加强这些人员的培训。临床上刚毕业的护士，应在上岗前进行护理文书书写培训，培训的内容应包括：第一，加强护理文书书写规范的培训，要让新入职人员对书写的基础内容和规范详细掌握，并按医院和相关法律的规定，来执行护理文书的书写；第二，应加强人员的书写能力的培训，对于一些专业用词要有重点培训，防止用词不当造成不必要的后果发生；第三，加强人员学习交流，在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录；第四，支持鼓励护理人员自我学习，鼓励学习再教育，让护理人员自考、上电大等方式来提高自身的专业水平，提高自身的文学素养，从而从本质上做到书写规范、用词准确。

3.2.2 强化法律意识和自我保护意识在《中华人民共和国侵权责任法》中，有专章对“医疗责任损害”设有规定，在此法中的第五十八条规定中，对医疗文书有明确的规定：一是医疗机构不得违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；二是医疗机构不得隐匿与纠纷有关的病历资料，也不能拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是不得伪造、篡改或者销毁病历资料。若违反其中一条，则判定医疗机构有过错。由此可见病历书写的重要性。护理部及质控科应经常组织护理人员学习有关知识，在学习培训期间要对法律知识进行严格培训，通过培训来树立人员的法制观念，并把法律意识贯彻落实到整个文书书写的过程中，从而做好有法可依、有法可循的记录。做好这些记录，不仅能够为医师提供诊疗的依据，同时也能够在医患或护患纠纷时，运用法律武器来为自身做保护。

3.2.3 提高业务素质病情观察是多变的、动态的，如果没有丰富的理论知识和临床经验就不可能及时发现问题，及时评估、准确记录。为了提高护理人员业务素质，院、科两级经常组织业务学习，教学查房，抽考专科护理常规，基本理论知识。同时加强医护之间的交流与合作，对有争论的问题进行探讨，达成共识。

3.2.4 加强环节质控科室质控护士每周抽查运行病历，对剖宫产、难产、高危产、住院时间长的病历进行重点质控，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，医嘱是否及时执行签名，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实、完整、规范等质量方面。

3.2.5 加强终末质控护士长在病历归档前，要认真仔细地检查每一份病历，发现问题及时提醒相关人员修正，合格后方可归档到信息科。作为质控科，那么应该组织资质高的人员成立质控小组，由小组采用定期或不定期的方式进行病历抽查，通过抽查各科室的病历，能够从中及时发现问题，把出现问题的归责落实到相关人员上，采取奖惩合理的措施，对人员进行奖罚。质控检查的重心应放在病案环节质控和护理文书书写上，通过层层把关，始终干预，可以把护理文书的管理由事后评审变为事中、事前控制，从而把护理文书中的各种问题扼制在问题发生的起始阶段，防止问题得不到有效扼制，而引发问题扩展。此外，医疗机构应对护理文书书写采取排名评比，通过奖励优秀、规范的书写，罚处不规范的书写，可以通过奖罚合理的方式来提高文书质量。

总的来说，通过重视新上岗护理人员的培训，继续再教育；强化法律意识和自我保护意识；加强理论学习，提高业务素质；加强环节质控及终末质控；赏罚分明，加大考核力度等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到99.1%，有效减少了书写失误而导致的医患纠纷。

［1］刘全喜，夏祖昌.医疗文书规范与管理［M］.郑州：河南科学技术出版社，2011：10.

［2］颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策［J］.中国医药导报，2008，5（14）：149-150.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.094

：1672-2779（2014）-02-0136-02

��杨 杰 本文校对：宁小宁

2013-10-20）